Pediatric Integration Question & Answer (Q&A) ドキュメント
2025年1月8日(2024年12月23日を差し替える)
Department of Health Care Services(DHCS)は、最近の会議や電子メールで受け取った利害関係者のフィードバックに基づいて、この小児統合Q&Aドキュメントを作成しました。 このQ&Aドキュメントの以前のバージョンから更新された文言は、確認しやすいように 太字と括弧で囲まれています。 DHCSは、このQ&Aドキュメントですべての質問やシナリオが取り上げられるわけではないことを認識していますが、1月中旬にDHCSのMedi-Cal Rxウェブサイトでリリースおよび公開される今後のよくある質問(FAQ)ドキュメントに追加情報を組み込むよう努めます。 この目的のために、追加の質問がある場合は、 RxCarveout@dhcs.ca.gov で電子メールでDHCSに提出するか、 MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com で電子メールでMedi-Cal Rx教育およびアウトリーチチームに提出してください。
一般的な質問
1. 小児科統合とは何ですか?
小児科の統合とは、Medi-Cal Rx移行ポリシーの終了と、21歳以下のMedi-Calメンバーに対する数量と頻度の制限、事前承認(PA)リクエスト要件を含むがこれらに限定されない、利用管理(UM)の編集/制御の復活を指します。 Pediatric Integrationは、Medi-CalおよびCCSを通じてサービスを受ける小児Medi-CalおよびCalifornia Children's Services(CCS)の適格メンバーの両方に適用されます。 [2025年1月31日より、以下のことを行います。
» 新規開始治療/処方箋の場合、すべての薬局請求は、Medi-Cal RxおよびCCS薬局給付ポリシーに概説されているように、UM編集/制御およびPA要件の対象となります。
» 治療/処方箋の継続については、60日以上の期間、請求が拒否75(PAが必要) で拒否されるが、Medi-Calメンバーに最近の請求履歴(15か月のルックバック期間)がある場合、請求は追加のPAを必要とせずに支払われます。 このアプローチは、医療従事者や処方者が内部プロセスを調整し、PI要件をより適切に計画し、プロアクティブなPAを提出するための追加の時間を与えることを目的としています。
- Medi-Calメンバーの継続的な治療/処方は、量と頻度の制限に関するUM編集を含むがこれらに限定されない 、 他のすべてのMedi-Cal Rxポリシー要件の対象となります。 これらは、別の理由で請求が拒否されたり、医療上の必要性を立証するためにPA要求が必要になったりする可能性があります。
- 現在承認されているすべてのPAはアクティブなままです。承認済みでアクティブなPAの日付は変更されません。
- DHCSは、2025年3月31日以降に行われる、継続治療/処方箋のためのリジェクト75(PAが必要)の復活の30日前に通知を発行することに注意してください。
2. CCSパネルプロバイダーオーソリティポリシーとは何ですか?
Pediatric Integrationの取り組みの一環として、DHCSはCCS Panel Provider Authority Policyを策定しました。 このポリシーは、CCSパネルプロバイダーに必要な専門知識と追加の資格認定を認めており、医師または認定ナースプラクティショナー(CNP)であるパネルプロバイダーは、一部の例外を除いて、対象医薬品、経腸栄養製品、および使い捨て医療用品のPAを提出することなく、20歳以下のすべての小児医療またはCCS適格メンバーに処方することができます。 このポリシーは、不必要な管理上の負担を軽減し、薬局の給付金へのタイムリーなアクセスを改善することを目的としています。
3. DHCSは、Pediatric Integrationに関連するPA量、請求拒否数、コールセンター量の増加にどのように備えていますか?
成人の復職と同様に、Pediatric Integrationの設計は、過去の請求とPAデータの分析から始まったデータ駆動型の取り組みでした。 DHCSは、ステークホルダーと協力して、小児科に焦点を当てた医薬品や製品をCDL(Contract Drugs List)およびCovered Products Listに追加することで、PAの提出に関連する管理作業負荷を軽減する機会を特定しました。Medi-CalとCCSの臨床基準を一致させる。CCSパネルプロバイダーオーソリティポリシーを開始します。 [1月初旬、DHCSは、上記の質問#1でより詳細に説明したように、PIの実施のためのポリシーアプローチを調整しました。
4. DHCSは、2025年1月31日に発生する小児科統合の変更に対して、処方者と薬局をどのように準備しましたか?
成人の復職と同様に、DHCSは小児科統合のアウトリーチと教育に対して、次のような多段階のアプローチを取っています。
- 以下の3つの事前通知アラートをリリースします。
- 2024年10月31日の90日間のアラート
- 2024年11月27日の60日間のアラート
- 2024年12月31日の30日間のアラート
- DHCSのMedi-Cal RxのWebサイトの「教育とアウトリーチ」に小児統合リソース資料を掲載しています。
- 11月から1月にかけて、小児病院、マネージドケアプラン、医師組織、擁護者、およびこの人々にサービスを提供する人々を代表する小児科コミュニティ内の主要な利害関係者グループや協会に、ライブのインタラクティブなプレゼンテーションを提供します。
- ステークホルダーウェビナーからのフィードバックは、DHCSが教育リソースの開発に役立てるために利用されています。
- 1月中旬からMedi-Cal Rxが主催する毎週のウェビナーを計画し、小児科メンバーの薬局請求とPAリクエストの提出に関するポリシーと手順を確認します。
- 2025年1月にMedi-Cal Rx Pediatric Integrationの専用オフィスアワーを開催し、稼働開始に至るまでの特定の問題に対処する予定です。
- 利害関係者グループの要請に応じて、個別の技術支援/サポートセッションを手配およびスケジュールすることを提案します。
- 追加のMedi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)の担当者を配置して、通話量の増加に対処し、質問に答えます。
5. Rx Pediatric Integrationの詳細はどこで知ることができますか?
個別の技術支援/サポートを受ける方法など、小児科の統合の詳細については、DHCSの Medi-Cal RxのWebサイトをご覧ください。 「教育とアウトリーチ」ページの下には、「Pediatric Integration」タブがあり、ウェビナー、ビデオ録画、その他のサポート資料に関する主要なドキュメントや情報へのリンクがあります。
6. 薬局プロバイダーは、自分のMedi-CalメンバーID(ID)番号をまだ持っていないMedi-CalおよびCCS適格メンバー(新生児)に対してどのように請求する必要がありますか?
自分のMedi-CalメンバーIDを持っていないMedi-CalおよびCCS適格メンバー(新生児)の場合、薬局プロバイダーは、Medi-Calメンバー(新生児)の母親のID番号の下でMedi-Cal Rx薬局の給付金の請求を提出する必要があります。 これは出生後最大60日間発生する可能性があり、その後、請求はMedi-Calメンバー(新生児)自身のMedi-CalメンバーID番号で提出する必要があります。 新生児の請求は、リレーションシップコードとPAタイプコード(PATC)を介して識別されます。 提出された値 '03' – 扶養家族と PATC 値 '8' は、請求でメンバーを新生児として識別します。 薬局が請求を新生児として適切に識別した場合、CCS Panel Provider Authorityポリシーが適用され、請求は1歳未満の年齢で処理されます。 請求が新生児として適切に識別されない場合、請求は母親の年齢を使用して処理されます。
事前承認要件
7. 薬局の提供者と処方者は、22歳未満のMedi-CalおよびCCS適格メンバーのPAをMedi-Cal Rxに提出し始めることができるのはいつですか?
1月31日以降、薬局のプロバイダーは、新しい処方箋の開始日、またはPAが必要な更新または再充填された処方箋の記入日の100日前まで、1歳未満のMedi-CalおよびCCS適格メンバーを除き、PAを積極的に提出できます。
8. 1歳未満のMedi-CalおよびCCS適格メンバーにプロアクティブPAが受け入れられないのはなぜですか?
Medi-CalまたはCCS適格メンバーの健康状態が急速に変化する可能性があるため、1歳未満のMedi-CalまたはCCS適格メンバー向けの医薬品、経腸栄養製品、および医療用品のPAリクエストは、処方箋が必要な時点で提出する必要があります。 CCSパネルを持つ医師およびCNPは、この年齢制限の対象ではなく、CCSパネルプロバイダーオーソリティのポリシーに従って、PAを提出せずに1歳未満のMedi-CalおよびCCS適格メンバーに処方することができます。 CCSパネルプロバイダー権限から除外された医薬品および製品は、メンバーの年齢に関係なく、PAが必要であることに注意してください。
9. CCS適格条件の治療が承認されているのに、なぜCCS適格メンバーにPAリクエストとUM編集/制御が必要なのですか?
PAを含むUMコントロールは、Medi-CalおよびCCS適格なメンバーの安全性とプログラムの完全性に必要です。 DHCSは、Medi-CalとCCSの臨床基準を一致させ、小児科に焦点を当てた製品をCDLおよび対象製品リストに追加し、CCSパネルプロバイダー権限を実行することにより、調整を改善し、管理上の負担を軽減するために熱心に取り組んできました。 処方薬、医療用品、経腸製品のPA監督は、福祉および施設コードセクション14105.39およびタイトル22、カリフォルニア州規則集、セクション51313.6に概説されているように、安全性、有効性、必須ニーズ、コスト、および誤用の可能性の追加レイヤーを提供します。
10.小児科のMedi-CalまたはCCSの適格なメンバーが退院する場合、薬はPAの提出を必要としますか?
小児科Medi-CalおよびCCS適格会員のPA提出要件は、処方者がCCSパネルプロバイダー権限を持っているかどうか、医薬品がその権限に含まれているかどうか、プログラムの適用範囲など、いくつかの要因によって左右されます。 UMの編集/制御(数量や頻度の制限など)などの追加要素も、PAが必要かどうかに影響を与える可能性があります。 [2025年1月31日時点でPAを必要としない可能性のある継続的な治療/処方に対するDHCSの調整されたポリシーアプローチの詳細については、上記の回答#1を参照してください。
11.CCSパネルプロバイダー権限から除外される医薬品および製品のリストはどこにありますか?
CCSパネルプロバイダー権限から除外された医薬品および製品は、Medi-Cal Rx承認の国内医薬品コード(NDC)リストで特定されています。 この情報を含む最初の出版物は、2025年1月31日より前に利用可能になり、毎月の更新は2月から毎月初めに公開されます。
報告
12. DHCSは、四半期ごとに内部モニタリングが行われることを発表しました。 DHCSは、この情報を公開するかどうか、また、その目的と焦点を明確にしていただけますか?
DHCSの追加の四半期ごとのモニタリングの目的は、内部のみで公開されませんが、請求とPAデータを定期的に収集することです。 このデータは、DHCSが情報を収集し、必要に応じてMedi-Cal Rx薬局の給付およびCCSパネルプロバイダー機関のポリシーにデータ駆動型の変更を行うために使用されます。
13. DHCSは、Pediatric Integrationの影響を報告するためのデータを公開しますか?
成人の復職の各実施フェーズの後にリリースされるレポートと同様に、DHCSは、請求、PA、およびMedi-Cal Rx CSCへの通話量に関するデータを含む週次サマリーレポートを発行します。 DHCSは、このプロセスの透明性をサポートし、特定の質問や懸念を持つ利害関係者と緊密に協力することを約束します。
経腸栄養
14. Pediatric Integrationは経腸栄養製品に影響を与えますか?
はい、Pediatric Integrationの下でのUM編集/制御の復活(数量およびPA要件の編集を含む)は、対象となるすべてのMedi-Cal Rx薬局の給付に適用されます。
15. CCS Panel Provider Authorityは経腸栄養製品に適用されますか?
CCS Panel Provider Authority は、確立された 1 日のカロリー上限内で契約されたすべての経腸栄養製品に適用されます。 契約されていない経腸栄養製品および確立された使用パラメータ外で処方された経腸栄養製品は、この権限から除外されます。
16. PAのフレーバーがバックオーダーで同じ製品である場合、プロバイダーは代替経腸栄養フレーバーの更新されたPAを取得する必要がありますか?
経腸栄養補償ポリシーにより、同じ製品カテゴリ/タイプ内の契約経腸栄養製品間の互換性が認められています。 製品の不足と製品の互換性に関する追加情報については、 Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアルセクション 12.8および Medi-Cal Rx経腸栄養に関するよくある質問を参照してください。
17. DHCSはどのように経腸栄養製品の数量制限を定めたのですか?
経腸栄養量の制限は、DHCSによってレビューされ、公開されたMedi-Cal Rxポリシーに含まれている国の食品および栄養に関する推奨事項を含む、公開されたガイドラインに基づいています。 公表された保険契約の制限を超える数量について提出された請求は、医療上の必要性を示すPAリクエストで承認することができます。 PAリクエストはMedi-Cal Rxによってレビューされ、24時間以内に返信が提出者に送信されます。 要求された量に対して医学的必要性を確立できない場合、Medi-Cal Rxは、小児のMedi-CalまたはCCS適格メンバーの毎日のカロリーニーズおよび適用される可能性のあるその他の関連する臨床的考慮事項を反映した変更でリクエストを承認することができます。 その間、小児科のMedi-CalまたはCCS適格会員は、カロリー制限内で必要な処方を入手することができます。 経腸栄養調剤量制限に関する追加情報は、 Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアルのセクション12.6に記載されています。 31日間の供給のための各製品の最大数量制限は、契約経腸栄養製品のリストに掲載されています。
主張
18. 14日間の緊急オーバーライドは、Medi-Cal Rx小児科統合中も適用されますか?
はい、薬局のプロバイダーは、14日間の緊急オーバーライドを使用して、小児科のMedi-CalまたはCCSの対象となるメンバーが薬局の給付をタイムリーに受けられるようにすることができます。 Medi-Cal Rx Pediatric Integrationは、このポリシーに影響を与えません。
CCS パネル プロバイダーの登録
19.私はCNPおよびCCSパネルプロバイダーです。 私は、CCSパネルプロバイダーのPAを必要としないはずの医薬品のPAを提出する必要があると言われました。 なぜそうなるのでしょうか?
2023年10月より前にCCSパネルプロバイダーに申請した場合、その時点で登録看護師(RN)に指定されていました。 CNPとしてCCSパネルプロバイダーオーソリティの資格を得るには、CNPとして登録する必要があります。 プロバイダーのステータスを確認したり、新しいCCSアプリケーションを提出したりするには、 CCSパネルアプリケーションの Webページにアクセスしてください。
20.私はMedi-Calに登録された医師ですが、現在CCSパネルプロバイダーではありません。 CCSパネルのステータスを申請することはできますか?
はい、CCSの対象となるメンバーを治療する医療提供者は、CCSパネルステータスを申請することをお勧めします。 資格や応募方法に関するご質問は、 ProviderPaneling@dhcs.ca.gov に提出することができます。 CCSパネルのステータスは、医師やCNPに限定されません。ただし、処方者がPAを提出せずに小児用Medi-CalまたはCCS適格メンバー向けのほとんどの医薬品および薬局製品のスクリプトを作成できるようにするCCSパネル権限は、医師およびCNPに限定されています。 CCSパネルの詳細については、DHCSのWebページ「 CCSプロバイダーになる」をご覧ください。
21. CCSパネルプロバイダーでない場合、CCSパネルプロバイダーオーソリティの資格を得ることができますか?
CCSパネルプロバイダー権限の資格を得るには、医療提供者はMedi-Calに登録された臨床医であり、登録されたCCSパネルプロバイダーである必要があります。 現在、CCS Panel Provider Authorityの対象となるのは、医師とCNPのみです。
22. なぜCCS Pan Provider Authorityは20歳以下の小児科会員にのみ適用されるのですか?
22歳以上のMedi-Calメンバーに適用される成人の復職。 Pediatric Integrationは、21歳以下の小児Medi-CalおよびCCS適格メンバーに適用されます。 成人の復職中に、21 歳の Medi-Cal および CCS 適格メンバーの小児集団の UM 編集/コントロールに一時的な追加の猶予年が追加されました。 Medi-CalおよびCCS適格メンバーに定義されている小児集団は、連邦政府の早期および定期的なスクリーニング、診断、および治療(EPSDT)の要件に従って、21歳未満です。
