メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）による、カリフォルニア州医療サービス局（DHCS）が提出した学校ベースのメディカル管理活動（SMAA）提案に関するコメント（2013年10月12日提出）
免責事項：これらのコメントは、さらなる議論を促進することを目的としたものであり、網羅的または最終的なものとして解釈されるべきではありませんのでご注意ください。CMSは、連邦メディケイドの請求要件を満たすために、追加の変更を要求する権利を留保します。要求された変更内容は、変更履歴バージョンに含めるとともに、研修資料の提出時にも記載する必要があります。
- 研修資料– 研修資料には、下記のとおり以下の情報を含めてください。
- 請求書の作成方法と、請求部門がどのように請求書を作成するかを示す手順を含む、LEC/LGA/LEA請求書の例と、サンプルとなる指示書一式をご提供ください。各学区における研修の実施計画などを必ず含めてください。
- 一般管理費および有給休暇に対する給与コストの再配分方法について説明してください。
- 研修資料には、人件費以外の費用に関する説明と、請求書におけるこれらの費用の計上箇所を明記してください。
- 時間調査方法の説明ページ6-1 – 説明には、時間の100%を把握することが目標であることなどを記載してください。
- RMTS 対 紙ベース、6-1 ページ– 州は、複数のベンダーなどに、請求単位などによる学校ベースの「紙ベース」の作業者ログまたは RMTS のいずれかを作成するよう提案しているようです。実施計画の6-1には、「電子情報システム（EIS）にアクセスできない請求部門については、紙ベースの手動オプションが受け入れられる」と記載されている。CMSは、州全体のプログラムが、作業者ログやRMTSを使用しているかどうかにかかわらず、すべての請負業者、地方教育委員会、地方自治体において一貫していることを要求している。紙ベースの方法は最終手段とすべきであり、すべての学区が開発中の電子システムのいずれかに参加できる体制を整えることを推奨します。
- 紙ベースのオプション– 州は、SMAAの紙ベースのオプション/作業者ログの統計的妥当性をどのように確保するのでしょうか？上記のコメントを参照してください。
- 請求単位間の一貫性– CMSはDHCSに対し、新しい計画が州全体で一貫して実施されることを保証するよう求めている。DHCSがこのプログラムの監督と監視において、どのようにして一貫性を確保するのかを説明してください。
- 名簿の締め切り（6～7ページ） – 各四半期の開始前に、新規参加者の追加受付を締め切る日時を明記してください。この情報は計画書に含めるべきであり、参加者にとってその機会がなくなった場合にも含めるべきである。
- 品質保証、6-18ページ– LEC、LEA、LGAなど、地域レベルで実施される品質保証プロセスレビュー、およびDHCSによるレビューについて、さらに詳しく説明してください。
- 申請ユニットグリッド、セクション7、7-2ページ– この計画書のこのセクションに、時間研究が終了し、郡が新たな参加者を追加できなくなる時期を明記してください。請求ユニット機能グリッドに関する追加の説明をお願いします。DHCSによるグリッドのレビューが、請求主体が請求を提出しようとしている活動が州計画の適切かつ効率的な運営に必要であるとDHCSが判断するのに十分な情報を提供している理由を説明してください。
- 郡の契約条項– 州は、承認された変更を郡の契約条項に組み込む責任を負い、LEC/LGA/LEAにも同様の対応を義務付けるものとする。
- 個人サービス請負業者、3～5ページ– これらの非従業員組織について説明し、これらの個人がどのようなサービスや管理業務を行うのかを説明してください。本プログラムの運営にかかる追加費用を賄うために支払う参加費についてご説明ください。
- MAA請求書のサンプル - 付録B - 州は以前、DHCSに提出されるLEC MAA請求書のサンプルテンプレートを提供しました。このテンプレートは、請求を行うすべての部隊で使用されますか？RMTS MAAの請求書案は、大幅に異なる内容ですか？特筆すべき相違点があれば説明し、この請求書に関連する研修資料を提供してください。
- SPMPのマッチング強化について– 2003年のメディケイド学校ベース管理請求ガイドに示されているように、SPMPは学校環境では許可されていないため、州は学校ベースの請求時間調査において、SPMP活動に費やした時間を75%の強化マッチング率で請求しないことを確認してください。
- 支払いの重複、4-4ページ– 州は「LEC/LGAは、代替メカニズムまたは資金源を通じて既に払い戻されている、または払い戻されるべきであった許容される管理活動の費用についてFFPを請求することはできない」と述べています。医療サービスや管理費に関して、二重支払いや費用請求の重複を防止するために、どのような内部統制を実施すべきでしょうか？直接サービスを提供する請求主体は、医療関連サービスと学校運営業務との間に重複がないことを確認するために、時間調査に参加するのでしょうか？
- 内部統制– 42 CFR セクション 433.15(b)(7) および OMB 通達 A-87 への準拠を確保するために、どのような新しい内部統制が導入されますか？DHCSは、財務管理レビューで特定された問題が対処されていることをどのように判断するのでしょうか？
- 地方教育委員会が提案している（または実際に実施している）活動はすべて、州の計画を適切に実施するために必要なものだろうか？
- 時間調査の結果とベンダー手数料は妥当であり、15%の上限を超えていませんか？
- 請求書に記載されているその他の直接料金も妥当ですか？
- 州の保証– 州は、2003年メディケイド学校ベース管理請求ガイドの要件を満たしていることを保証する責任があります。最終提出書類に、覚書や省庁間協定など、要求されたすべての情報が含まれていることを確認するため、ガイド全体をよくお読みください。
- 地方教育委員会（LEA）の皆様へ ― 州が大学や高等教育機関が引き続き学校運営協定（MAA）に参加することを認めるべきだと考える理由をご説明ください。州はなぜ、大学や高等教育機関からの請求がメディケイド州計画の効率的な運営に必要だと考えているのでしょうか？CMSは、大学をこのプログラムから除外することを推奨している。
- LEA、セクション4、4-6ページ– 州内の他の組織も管理活動を提供しているため、州はLEAのMedi-Cal請求オプションとSMAAに関する支払いの重複をどのように防止するのでしょうか。したがって、州は、学校現場における管理業務を提供するDHCSが運営する他のプログラムと、それらと本プログラムとの関係性を説明し、業務の重複が生じないようにする必要がある。マトリックス形式またはグラフ形式が推奨されます。プロバイダーはSMAAとLEAの両方のプログラムに参加することができ、また異なる費用配分方法が用いられるため、DHCSがSMAAとLEAのサービス間で費用が重複しないようにするにはどうすればよいか説明してください。州政府は、一貫した費用配分方法を実施することを保証する必要がある。
- コード12の翻訳50％FFP – 州は、メディカル翻訳サービスに対するマッチング率の向上について認識していますか？
- コード10の非医療搬送– コード10の場合、州は搬送サービスの手配と実際の搬送サービスの提供の両方に対する支払いの重複をどのように防止するのでしょうか？相違点についての説明を添えてください。
- コストプール– 実施計画に基づき、4つのコストプール（CP）があります。これには、直接サービスと管理請求活動の両方を行うCP #1直接サービススタッフ、CP#2管理請求スタッフ、CP#3請求に含まれない非MAAコスト、およびCP#4配分コストが含まれます。コストプール1に記載されている直接サービス提供者が、カリフォルニア州が承認したSPAに含まれていることを確認してください。
- RMTSトレーニング資料– コーダー向けのスタッフ研修では、学校ベースの管理とサービス、および学校環境で提供される教育的かつメディケイド関連のさまざまな活動の概要を把握する必要があります。
- RMTSトレーニング– 時間研究の実施方法と、活動のコーディングミスが発生した事例／例の報告方法に関するスライドを1～2枚含めてください。Medi-Cal対象活動と非対象活動の具体例、およびRMTSの記入方法を区別するために、学校職員とコーダーの両方がこの研修を受けるかどうかについても記載してください。
- RMTSトレーニングコード8：紹介および調整の対象となる活動のうち、許可されているものと許可されていないものについて、追加の例を挙げてください。教育関連の活動であるため、IEP会議に参加する職員にとって許容されない活動の例を挙げてください。
- 一貫性– LAUSDとCMAAの計画書（研修資料を含む）を確認し、州内および州全体で請求を行う各団体間で一貫性が保たれていることを確認してください。
- ベンダー手数料一覧表第4項、4-3/4-4ページ– ベンダー手数料の項は、一人当たりのベンダー手数料契約であっても、合計15%の上限が適用されることを明確に示すように修正する必要があります。2つ目の箇条書きの文言は、これが定額料金契約のみに適用されることを示唆している。
- 記録保存セクション 8、ページ 8-1 – 地方請求ユニットの記録保存要件は、DHCS が CMS に提出された請求の文書を保管するために連邦規則で要求されている全期間をカバーしていない可能性があります。