認定乳房切除術フィッターアプリケーション
CMFプロバイダーは、その業務の範囲内で行動し、個人、グループプロバイダー、またはレンダリングプロバイダーとしてPAVE(Provider Application and Validation for Enrollment)を介してMedi-Cal Fee-For-Serviceプログラムへの登録を申請する必要があり、カリフォルニア州規則集(CCR)、タイトル22、セクション51103で定義されているように、義肢装具士と同じプロバイダータイプが割り当てられます。
福祉および施設法(W&Iコード)セクション14043.75(b)に従い、 DHCSは、Medi-Calプログラムへの登録を申請するCMFプロバイダーが、Medi-Calの受益者に提供する対象サービスの払い戻しを受けるための特定のアプリケーションおよび登録要件を確立しました。 詳細については、「認定乳房切除術フィッターのためのMedi-Cal登録要件と手順」というタイトルの速報を参照してください。
証明
Medi-Calに申し込む前に、まず American Board for Certification in Orthotics and Prostheticsをチェックして、 認定要件を満たしていることを確認してください。 Fee-For-Service Medi-CalにCMFプロバイダーとして登録するには、すべての乳房切除フィッターが現在、American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics & PedorthicsまたはBoard of Certification/Accreditationの認定を受けている必要があります。
必要書類
必要に応じて、以下にリストされている必要書類を収集し、完成したアプリケーションに添付してください。 添付書類が判読できることを確認してください。
- American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics & PedorthicsまたはBoard of Certification/Accreditationから乳房切除フィッターとしての認定を受けています。
- プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
- 連邦雇用者識別番号 (FEIN)または 個人納税者識別番号 (ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS にアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site “Sales & Use Tax” link.
- あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
- b)リミテッドパートナーシップの場合、ゼネラルパートナーを特定する情報と、それぞれの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- の証明書 商業賠償責任保険 (事業賠償責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:乳房切除術のフィッター証明書に記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。
- 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
フォーム
Medi-Calプログラムへの登録を検討することを要求するすべてのCMF申請者 PAVEを介して申請書に記入して提出する必要があります。
認定装具士および義肢装具士プロバイダーへの注記
Medi-Calプログラムに登録されている認定義肢装具士は、現在、適格なサービスごとの受益者にCMFサービスを提供し、登録日以降のサービス日についてDHCSに請求することができます。
Medi-Calプログラムに登録し、乳房切除フィッターとして認定された認定を受けた認定装具士は、 PAVE を通じて完全な補足変更リクエストを提出し、新しい認定を報告し、有効な乳房切除フィッター認定のコピーを添付する必要があります。
Medi-Calプログラムに登録しており、将来、装具士の認定医または補綴士の認定士になり、これらのサービスの提供を希望するCMFは、 PAVE を介して完全な補足変更リクエストを提出し、新しい認定を報告し、そのコピーを添付することができます。