認定乳房切除術フィッターアプリケーション
CMFプロバイダーは、その業務の範囲内で行動し、個人、グループプロバイダー、またはレンダリングプロバイダーとしてPAVE(Provider Application and Validation for Enrollment)を介してMedi-Cal Fee-For-Serviceプログラムへの登録を申請する必要があり、カリフォルニア州規則集(CCR)、タイトル22、セクション51103で定義されているように、義肢装具士と同じプロバイダータイプが割り当てられます。
福祉および施設法(W&Iコード)セクション14043.75(b)に従い、 DHCSは、Medi-Calプログラムへの登録を申請するCMFプロバイダーが、Medi-Calの受益者に提供する対象サービスの払い戻しを受けるための特定のアプリケーションおよび登録要件を確立しました。 詳細については、「認定乳房切除術フィッターのためのMedi-Cal登録要件と手順」というタイトルの速報を参照してください。
証明
Medi-Calに申し込む前に、まず American Board for Certification in Orthotics and Prostheticsをチェックして、 認定要件を満たしていることを確認してください。 Fee-For-Service Medi-CalにCMFプロバイダーとして登録するには、すべての乳房切除フィッターが現在、American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics & PedorthicsまたはBoard of Certification/Accreditationの認定を受けている必要があります。
必要書類
必要に応じて、以下にリストされている必要書類を収集し、完成したアプリケーションに添付してください。 添付書類が判読できることを確認してください。
- American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics & PedorthicsまたはBoard of Certification/Accreditationから乳房切除フィッターとしての認定を受けています。
- プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
- 社会保障番号を使用しない場合は、連邦雇用者識別番号（FEIN）または個人納税者識別番号（ITIN）の確認のため、最新の国税庁（IRS）発行の書類を提出してください。受理可能な書類は、IRS発行のレター147-C、IRS発行のフォーム941（雇用主の四半期連邦税申告書）、IRS発行のフォーム8109-C（預金クーポン）、またはIRS発行のフォームSS-4（FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ）のみです。注：申請書に記載する申請者または提供者の正式名称は、IRS（内国歳入庁）が発行する書類に記載されている名称と完全に一致している必要があります。また、申請者／提供者は、IRSの書類に記載されている団体の所有者または役員でなければなりません。詳細については、
IRSの ウェブサイト をご覧いただくか、(800) 829-4933までお電話ください。 - 事業活動が行われる市町村および／または郡における、地方事業許可証、納税証明書、および各種許可証。注：申請書に記載する申請者または提供者の氏名および事業所住所は、すべての地方自治体の許可証および免許証に記載されている事業所名および事業所住所と完全に一致している必要があります。事業許可証が不要な場合は、お住まいの市町村が発行した、事業に許可証が不要であることを示す書面を提出してください。詳細については、お住まいの市の事業許可事務所にお問い合わせいただくか、
カリフォルニア州郡協会の サイトにアクセスし、「カリフォルニアの郡」リンクをクリックして「郡のウェブサイト」を選択してください。 - 事業の主たる所在地である郡が発行した、記録/捺印済みの架空事業名届出書（FBNS）。ただし、架空事業名を使用し、かつ申請書に記載されている事業名が法定名称と異なる場合に限ります。例えば、法人の場合、州務長官に登録されている法人名以外の名称を使用する場合は、FBNS（外国法人名）の提出が必要となります。注：申請書に記載されている申請者または提供者の会社名と会社住所、すべての地方自治体の事業許可証、およびFBNSは完全に一致している必要があります。架空の商号が登録されている該当する郡機関を特定するには、
カリフォルニア州郡協会の サイトにアクセスし、「カリフォルニアの郡」リンクをクリックして、「郡のウェブサイト」を選択してください。 - 該当する場合は、カリフォルニア州均等化委員会が発行した販売許可証。注：申請書に記載されている申請者または提供者の会社名および会社住所は、販売許可証に記載されている会社名および会社住所と一致している必要があります。詳細については、
州税務委員会（916）445-6362 に電話するか、ウェブサイトの「売上税および使用税」リンクをご覧ください。 - あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
- b)リミテッドパートナーシップの場合、ゼネラルパートナーを特定する情報と、それぞれの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。
- パートナーシップの名称やステータスを確認または変更する場合、あるいは詳細情報については、
カリフォルニア州務長官のビジネスポータル にアクセスし、「カリフォルニアビジネス検索」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
- 貴社が法人である場合、州務長官に提出済みの定款のコピー、および取締役と役員の氏名と役職、それぞれの所有権と支配権の割合を記載したリストを添付することで、処理の遅延を回避できる場合があります。法人名やステータスを確認または変更する場合、あるいは詳細情報については、
カリフォルニア州務長官のビジネスポータル にアクセスし、「カリフォルニアビジネス検索」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。 - の証明書 商業賠償責任保険 (事業賠償責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:乳房切除術のフィッター証明書に記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。
- 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
フォーム
Medi-Calプログラムへの登録を検討することを要求するすべてのCMF申請者 PAVEを介して申請書に記入して提出する必要があります。
認定装具士および義肢装具士プロバイダーへの注記
Medi-Calプログラムに登録されている認定義肢装具士は、現在、適格なサービスごとの受益者にCMFサービスを提供し、登録日以降のサービス日についてDHCSに請求することができます。
Medi-Calプログラムに登録し、乳房切除フィッターとして認定された認定を受けた認定装具士は、 PAVE を通じて完全な補足変更リクエストを提出し、新しい認定を報告し、有効な乳房切除フィッター認定のコピーを添付する必要があります。
Medi-Calプログラムに登録しており、将来、装具士の認定医または補綴士の認定士になり、これらのサービスの提供を希望するCMFは、 PAVE を介して完全な補足変更リクエストを提出し、新しい認定を報告し、そのコピーを添付することができます。