臨床検査サービス料金算出方法
2026年5月更新：
2026年臨床検査報告書別料金改定
以下の料金改定は、2026年7月1日より有効となる2026年臨床検査室一括料金改定および報告書別料金改定の結果として、現在実施中です。
プロシージャコード | 形容 | 7月 1日、 2026 料金 |
0134U | HERED PAN CA mRNA PNL 18 GEN | $748.39 |
0211U | ONC PAN-TUM DNA&RNA GNRJ SEQ | $8,455.00 |
0340U | ONC PAN CA ALYS MRD プラズマ | $3,590.00 |
0345U | PSYC GENOM ALYS PNL 15 GEN | $1,336.09 |
0356U | ONC OROP/ANAL 17 DNA DDPCR | $1,800.00 |
0402U | NFCT AGT STI MULT AMP PRB TQ | $142.63 |
0421U | ONC CLRCT SCR SGL AMP 8 RNA | $508.87 |
0445U | ABETA42 & PTAU181 ECLIA CSF | $260.50 |
0455U | NFCT AGT STI MULT AMP PRB UR | $142.63 |
0459U | ABETA42 & TTAU ECLIA CSF | $260.50 |
0464U | ONC CLRCT SCR QRTSA DNA MRK | $591.92 |
0485U | ONC SOL TUM CFDNA&RNA NGS GM | $3,649.48 |
0487U | ONC SOL TUM CFCDNA TGSAP 84 | $2,919.60 |
0514U | GI IBD IA QUAN DETER ADL LVL | $38.57 |
0515U | GI IBD IA QUAN DETER IFX LVL | $38.57 |
0523U | ONC SOLTUM DNA NGS SNV 22GEN | $1,352.09 |
0528U | LRT IAD 18BCT/8VIR&7ARG RNA | $634.84 |
0540U | TRNSPLJ MED QUAN DD-CFDNA | $2,753.25 |
0543U | ONC SOL TUM NGS DNA 517 GENS | $2,989.55 |
0563U | NFCT DS PTHGN-SNA 11VIR&4BCT | $416.78 |
0564U | NFCT DS PTHGN-SNA 10VIR&4BCT | $416.78 |
0580U | BBRGDRFERI ANTB DETC 24RPRTN | $17.21 |
0588U | NFCT DS BCT/VIR 32遺伝子 mRNA | $760.00 |
0595U | NFCT DS TFP VCTRBRN&ZOONOTIC | $262.99 |
81425 | ゲノム配列解析 | $5,031.20 |
81426 | ゲノム配列解析 | $2,709.95 |
81427 | ゲノム再評価 | $2,337.65 |
82233 | ベータアミロイド1-40（ABETA 40） | $128.92 |
82234 | ベータアミロイド1-42（ABETA 42） | $128.92 |
84393 | タウリン酸化EA | $128.92 |
84394 | 合計TAU | $128.92 |
86581 | STRPTCS PNEUM ANTB SEROT IA | $92.03 |
87183 | SC STD カルバペネム耐性遺伝子 | $35.09 |
87494 | CHLMY TRCH&NEISRA GONOR MULT | $70.18 |
87627 | JT SPC PTHGN&RX RSIST GEN26+ | $679.77 |
87812 | SARSCOV2&INF TYP A&B W/OPTIC | $74.48 |
G0567 | C型肝炎スクリーニング検査 | $35.09 |
2025年8月更新:
臨床検査室または検査サービス暦年2024年のデータの収集
臨床検査または検査サービスデータの提出期限は、2025年 8 月 31日まで延長されます。DHCS が要求した時点から 30 営業日以内に必要なデータを提供しない場合、WIC セクション 14105.22(a)(5)(G) に従って Medi-Cal プログラムが停止される場合があります。
2025年7月更新:
臨床検査室または検査サービス暦年2024年のデータの収集
臨床検査サービスデータの提出期限を2025年7月31日まで延長しました。
2025年4月更新:
2024年暦年、臨床検査室または検査室サービス、データ収集プロバイダー、ウェビナー
DHCSは、2025年6月30日が期限の2024年暦年臨床検査室または検査室サービスデータ収集提出フォームの記入を支援する2つの情報ウェビナーを開催しています。
2つのウェビナーの日時は次のとおりです。
- 2025年4月29日(火)1:00PM PST
- 2025年5月28日(水)15:00(太平洋標準時)
プロバイダーウェビナーへの参加に興味がある場合は、labcomments@dhcs.ca.gov までメールでお問い合わせください。
2025年2月更新:
暦年2024年臨床検査室または検査サービスデータ収集
1年7月、2026日、ラボの償還率を策定する最初のステップとして、特定のプロバイダーは、2024暦年の第三者支払者率と利用データを提出する必要があります。データ提出は、2025年6月30日までに医療サービス局(DHCS)に提出する必要があります。以下のリストは、報告の対象となる手続きコードと、データを提出するために必要なNational Provider Identifier(NPI)番号別のプロバイダーを示しています。
認証、指示、および提出フォームについては、以下のDHCSフォーム6015を参照してください。
Please submit completed attestation, submission forms, questions, or comments, to the DHCS Clinical Laboratory mailbox: labcomments@dhcs.ca.gov.
2024年3月更新:
医療サービス省(DHCS)は、カリフォルニア州福祉機関コードセクション14105.22に準拠して、20237月1日より臨床検査室率を計算しました。
2023年11月8日、メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)はSPA 23-0019を承認した。SPA 23-0019に従って調整された料金の手続きコードを以下に示します。 新しい料金は、2023年7月1日にさかのぼって適用されます。
| プロシージャコード | コードの説明 | 7月 1日、 2023 料金 |
| 80307 | 薬物検査 PRSMV CHEM ANLYZR | $43.50 |
| 86480 | TBテストセル免疫測定 | $43.39 |
| 87529 | HSV DNAアンププローブ | $24.56 |
| 80074 | 急性肝炎パネル | $34.86 |
| 87522 | C型肝炎REVRS TRNSCRPJ | $31.51 |
| 87591 | N.淋菌DNAアンプ問題 | $25.36 |
| 87491 | CHYLMD TRACH DNAアンププローブ | $25.59 |
| 82306 | ビタミンD 25ヒドロキシ | $20.72 |
| 84154 | PSAフリーのアッセイ | $12.87 |
| 88313 | スペシャルステイングループ2 | $34.26 |
| 86147 | カルジオリピン抗体EA IG | $17.82 |
| 86800 | サイログロブリン抗体、RIA | $11.14 |
| 83525 | インスリンのアッセイ | $8.00 |
| 86317 | イムノアッセイ感染性病原体 | $10.49 |
| 84481 | フリーアッセイ(FT-3) | $11.93 |
| 86255 | 蛍光抗体スクリーニング | $8.63 |
| 87086 | 尿培養/コロニー数 | $5.65 |
| 87324 | クロストリジウムAG IA | $8.39 |
| 84436 | 総チロキシンのアッセイ | $5.18 |
| 87177 | 卵子と寄生虫の塗抹標本 | $7.18 |
| 86592 | 梅毒検査非トレップクォール | $3.18 |
| 87045 | 糞便培養エアロビクス | $7.85 |
| 87077 | 培養エアロビックアイデント | $6.65 |
| 87147 | 培養タイプ免疫学 | $3.63 |
| 86141 | C反応性プロテインHS | $11.06 |
| 80053 | *00 総合代謝パネル | $9.19 |
| 87186 | 微生物感受性マイク | $7.51 |
2022年2月更新:
2021年暦年臨床検査室または検査サービスデータ収集
1年7月2023日、ラボの償還率を策定する最初のステップとして、特定のプロバイダーは、2021年暦年の第三者支払者率と利用データを提出する必要があります。データ提出は、2022年6月30日までに医療サービス局(DHCS)に提出する必要があります。以下のリストは、報告の対象となる手続きコードと、データを提出するために必要なNational Provider Identifier(NPI)番号別のプロバイダーを示しています。
手順と提出フォームについては、以下のDHCSフォーム6015を参照してください。
Please submit completed submission forms, questions, or comments, to the DHCS Clinical Laboratory mailbox: labcomments@dhcs.ca.gov
バックグラウンド
州議会法案（AB）1494（予算委員会）に基づき、DHCSは以下のことを行う必要があります。
他の第三者支払機関が同様のサービスに対して支払っている最低価格の平均に基づいて、臨床検査または検査サービスに対する新しい料金設定方法を策定すること。
1 、 2015 7 月より、承認されたSPA 15-015に基づき、新しい料金算定方法が実施されます。
メディケイド・メディケアサービスセンター（CMS）が新たな料金設定方法を承認するまで、臨床検査および検査サービスについて、家族計画・アクセス・ケア・治療（FPACT）プログラムに基づくサービスおよび外来病院サービスを除く10％の支払い削減を、7月1 、 2012から6月30 、 2015まで実施する。
10％の支払い削減は、承認されたSPA 12-028に基づいて実施されます。
法律で義務付けられているように、AB 97の支払い削減は新しい支払い方法にも適用されます。
データ収集プロセス
DHCSは、新しい方法論の開発に使用されるデータ収集ツールを開発し、その方法論に基づく新しい料金を決定するために、重要な利害関係者のプロセスを経ました。
2012年から、DHCSは臨床検査関係者との会合を開催し
運用上実現可能で、
法律の趣旨に合致するデータ収集方法を策定した。DHCSは、医療提供者に対し第三者支払者の料金および利用状況に関するデータの提供を要請し、前年度のメディカル（Medi-Cal）支払請求データに基づき、以下の2つの基準のいずれかを満たすコードにのみデータの使用を限定した。
- Medi-Calの支払請求額が1,000件以上
- Medi-Calの支払い総額が500,000ドル以上
利用状況データの提出に必要なプロバイダーを選択するためのしきい値は次のとおりです。
- Medi-Calの支払請求額が5,000件以上
- Medi-Calの支払い総額が100,000ドル以上
Rate Methodology
臨床検査または検査サービスに対する償還は、以下の最低額を超えてはなりません。
請求額、
一般市民への請求額、
現在の州会計年度のメディカル料金表に適用される料金。これは、以下のうち最も低い額とする。
前年度の州会計年度の6月30日時点のメディカル料金表に適用される料金。または、
前年度の州会計年度の1月1日に発効した連邦メディケア臨床検査料金表およびメディケア医師料金表によって定められた、同一または類似のサービスに対する最低最大許容額の100パーセント。
4. 2023年7月1日から開始し、その後3年ごとに、第三者支払者が同一または類似のサービスに対して支払っている最低額の加重平均ですが、前州会計年度の1月1日から有効となるメディケア臨床検査室率およびメディケア医師率の70パーセント以上です。
Triennially, DHCS utilizes the data collected to develop the clinical laboratory reimbursement rates. The following represents the steps taken in the determination of the average of the lowest rate.
- DHCSは、プロバイダーから収集されたデータに基づいて、他の支払者が同一または類似の臨床検査または検査サービスに対して支払っている最低額の加重平均を計算します。
- 加重平均市場金利が現在のメディケア金利より30%以上低いコードについて、第三者の支払者データの外れ値の可能性に対処するために、DHCSは、メディケアの70%以上にレートを設定するためのバックストップを実装しました。
- この方法論は、第三者の料金および/または利用データが提出されていないコード、またはそのコードに基づくサービスが終了したか、Medi-Calの特典でなくなったコードを除き、しきい値要件を満たす各コードに個別に適用されます。
法令の規定が引き続き遵守されるよう、DHCSは2019年から3年ごとに、臨床検査機関または検査サービス提供者から第三者支払機関の料金および利用状況に関するデータを収集する。1 、 2020 7 月以降、およびそれ以降 3 年ごとに、前年のデータに基づいて料金を計算する必要があり、この方法論の適用は、2 つの閾値のいずれかを満たすコードに限定されます。DHCSは、引き続き基準値と方法論を監視し、法律、アクセス要件を遵守し、その他の運用上またはプログラム上の問題に対応するために、必要に応じて変更を加えます。
DHCSへのお問い合わせ
質問やコメントは、DHCS臨床検査室のメールボックス( labcomments@dhcs.ca.gov)に送信できます。