歯科用アプリケーション情報
Dental providers may apply for enrollment in the Medi-Cal Fee-For-Service program as individuals, group providers, rendering providers, ordering/referring/prescribing providers, or crossover-only providers by submitting an electronic application through the Provider Application for Validation and Enrollment (PAVE) online enrollment portal, along with all supporting documentation. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”
DHCSは、2022年10月31日をもって、歯科医療提供者からの紙の申請を受け付けなくなりました。
歯科医療提供者には、認可された歯科医、登録歯科衛生士、代替診療の登録歯科衛生士、および拡張機能の登録歯科衛生士が含まれます。 ただし、歯科助手、登録歯科助手、または拡張機能の登録歯科助手は、Medi-Calに直接登録または請求することは許可されていません。
PAVEの歯科医療従事者向けリソース
歯科医療従事者のアプリケーション要件
Medi-Cal Fee-For-Serviceプログラムへの登録、登録の変更、または継続的な登録を要求するすべての歯科申請者は、 PAVE のWebサイトにあるPAVEオンラインシステムを通じて電子フォームを提出する必要があります。
優先暫定プロバイダーの資格
認可された歯科医は、優先暫定プロバイダーとしてのMedi-Calプログラムへの登録の検討を要求し、文書化と確認を提供することができます。 優先暫定プロバイダーのステータスは、DHCSの回答期限を180日から150日に短縮します。 ただし、すべてのプログラム要件を満たす必要があります。 優先ステータスは、次のすべてのステートメントに当てはまる場合に満たされる可能性があります。
- 申請者は、カリフォルニア州歯科委員会によって発行された歯科医としての現在の免許を保持しており、滞在、停職、保護観察、またはその他の制限の対象となっているかどうかにかかわらず、取り消されていません。
- 申請者は現在、1975年のノックス・キーン・ヘルスケア・サービス・プラン法に基づいて認可されたヘルスケア・サービス・プランによって歯科医療提供者として登録されています。
- 申請者は、カリフォルニアのメディケイドプログラムMedi-Cal Dentalを通じて特権を取り消したり、停止したりしたことはありません。そして
- 申請者は、Healthcare Integrity and Protection Data Bank/National Practitioner Data Bank(HIPDB / NPDB)に不利なエントリーを持っていません。
大学入学
大学プロバイダーは、認定された大学の歯科学校です。 これらのプロバイダーは、e-Formアプリケーション内で、本学のプロバイダーとして申請する旨を明記し、教員許可証または歯科長を任命する本学からの書簡をアップロードする必要があります。
医師登録のレンダリング
歯科医療提供者グループにサービスを提供する医師は、歯科医療提供者グループにリンクするレンダリングプロバイダーとして電子フォーム申請書を提出する必要があり、有効な医師/外科医の免許と有効な医療一般麻酔許可証を添付する必要があります。
専門登録
- 施設ベースの歯科医療従事者登録
A “facility-based provider” is defined as a natural person or professional corporation enrolled as a provider who renders services to Medi-Cal beneficiaries exclusively in one or more licensed health facilities or health-related facilities. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for Enrollment as a “Facility-Based Provider“.” Facility-based providers must indicate within the e-Form application that they are applying for enrollment as a facility-based provider and submit the attestation letters outlined in the aforementioned provider bulletin.
- 学校ベースの歯科医療提供者の登録
学校を拠点とするプロバイダーは、学校の敷地内で小学生、中学生、または高校生にサービスを提供しています。 これらのプロバイダーは、学校の住所をサービスアドレスとして登録し、電子フォームアプリケーション内で学校ベースのプロバイダーとして申請していることを示し、学校とプロバイダーとの間の署名済み契約をアップロードする必要があります。
- モバイルデンタルクリニックの登録
移動診療所は、e-Formアプリケーション内で移動歯科診療所としての登録を申請していることを示す必要があります。 これらのプロバイダーは、次のことも必要です。
- カリフォルニア州歯科委員会が発行した移動式歯科医院許可番号を入力し、読みやすいコピーを添付してください。
- 法律で義務付けられているように、車両のDMV登録を添付します。そして
- 法律で義務付けられているように、彼らの車両保険に添付してください。
- 代替診療の登録歯科衛生士
代替診療の登録歯科衛生士で、患者を診察するオフィスを持っている人は、カリフォルニア州規則集、タイトル22、セクション51000.60に従って、確立された事業所の要件を満たす必要があります。
あるいは、居住施設、自宅の住居、グループホーム、認可された医療施設でのみサービスを提供する代替診療の登録歯科衛生士、またはビジネスおよび専門職(B&P)コードのセクション1925および1926で許可されているものは、患者にサービスを提供するために特定の確立された事業所の要件を満たす必要はありません。これらのプロバイダーは、サービス住所として行政所在地の住所を使用して登録でき、以下のプロバイダーの速報に記載されている証明を提出することにより、特定の確立された事業所の要件に対する免除を申請できます。
In addition, registered dental hygienists in alternative practice are permitted the use of a cellular telephone as the primary business phone. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”
ライセンス
Prior to applying to Medi-Cal, first check the Dental Board to ensure you meet all of the licensing requirements shown under the tab, “Licensees”.
必要書類
- 現在のカリフォルニア歯科、登録歯科衛生士、代替診療の登録歯科衛生士、および申請者またはプロバイダーの拡張機能ライセンスの登録歯科衛生士。 州外のプロバイダーは、その州に適用される専門ライセンスのコピーを提出する必要があることに注意してください。
- Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider, or person signing the application who has the authority to legally bind the applicant or provider.
- Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN/ITIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must match the name on the IRS-generated document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- 該当する場合は、適切な委員会(例:Dental Board of CaliforniaおよびDental Hygiene Board of California)によって発行された架空の名称許可証(FNP)。 FNPが適用されるかどうかを判断するには、 カリフォルニア州歯科委員会 又は カリフォルニア州歯科衛生委員会 ウェブサイト。
- Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site.
- 完全に締結されたパートナーシップ契約および修正(お客様のビジネスがパートナーシップである場合)。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
- リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報と、各パートナーの所有権または支配権の割合を示すすべてのパートナーのリスト。
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Articles of Incorporation, if your business is a corporation. For further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name, as it appears on the professional license, must also show on the verification of the professional liability insurance.
- Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name of the applicant or provider must match the insured’s name on the certificate of insurance.
- Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Note: The name and business address of the applicant or provider must match the lessee’s name and address on the lease agreement.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
- Specialized Enrollmentの追加書類
- 施設ベースの歯科医療従事者登録
施設ベースのプロバイダーは、e-Form アプリケーション内で、施設ベースのプロバイダーとして登録を申請することを示し、前述のプロバイダーの掲示板に記載されている認証書を提出する必要があります。
- 学校ベースの歯科医療提供者の登録
学校を拠点とするプロバイダーは、学校の住所をサービスアドレスとして登録し、e-Formアプリケーション内で学校ベースのプロバイダーとして申請していることを示し、学校とプロバイダーとの間の署名済み契約をアップロードする必要があります。
- モバイルデンタルクリニックの登録
移動診療所は、e-Formアプリケーション内で移動歯科診療所としての登録を申請していることを示す必要があります。 これらのプロバイダーは、次のことも必要です。
- カリフォルニア州歯科委員会が発行した移動式歯科医院許可番号を入力し、読みやすいコピーを添付してください。
- 法律で義務付けられているように、車両のDMV登録を添付します。そして
- 法律で義務付けられているように、彼らの車両保険に添付してください。
- 代替診療登録の登録歯科衛生士
居住施設、在宅者の住居、グループホーム、認可された医療施設、またはB&Pコードのセクション1925および1926で許可されている場合にのみサービスを提供する代替診療の登録歯科衛生士は、サービス住所として行政所在地の住所を使用して登録することができ、前述のプロバイダー速報に概説されている証明を提出することにより、特定の確立された事業所の要件に対する免除を申請することができます。
舗装ポータル
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