オステオパシー医 応用情報
Doctors of Osteopathic Medicine are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.
医学博士、オステオパシー医師、医師助手、ナースプラクティショナーは、登録目的で医療グループにまとめることができます。認定登録看護師麻酔科医は、麻酔科を専門とする医師グループに登録することができます。助産師および認定看護師助産師は、産科を専門とする医師グループに登録することができます。
あなたの医療行為が1つ以上の一般急性期病院、地方の一般急性期病院、または急性精神病院に基づいている場合は、病院を拠点とする医師の指示を参照してください。
Physicians who are board-certified in Clinical Genetics may apply for, and receive, a separate category of service (COS) for reimbursement for genetic services. In order to add this category of service, please submit a Medi-Cal Supplemental Changes Form (DHCS 6209) to DHCS PED as this cannot be completed in PAVE.
ライセンス
Prior to applying to Medi-Cal, first check the Osteopathic Medical Board of California to ensure you meet all the licensing requirements shown on their link, “Laws & Regulations.”
必要書類
次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
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カリフォルニアオステオパシー医師および外科医のライセンス
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プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダーが企業、政府機関、または非営利団体である場合を除き、プロバイダーの署名である必要があります。 プロバイダーがこれら 3 つのエンティティ タイプのいずれかであり、アプリケーションがプロバイダー以外の人物によって署名される場合は、署名者が企業または非営利団体を法的に拘束する権限、または政府機関を代表する権限を特定する文書を提出してください。
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連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS に確認するか、(800)829-4933までお電話ください。
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臨床検査改善修正(CLIA)証明書(すべてのページ)、検査サービスが提供される場合に実施される検査のレベルに適しています。 詳細については、 メディケアおよびメディケイドサービスセンターをご覧ください。 手記： 申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先住所、CLIA証明書、および州臨床検査室のライセンス/登録は正確に一致する必要があります。
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州の臨床検査免許/登録、または検査サービスが提供されている場合は、免許/登録の免除の確認。 ラボラトリーフィールドサービスオフィス((510)620-3800)に電話して、提出が必要な特定のフォームを決定し、これらの フォームをダウンロードしてください。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先住所、CLIA証明書、および州臨床検査室のライセンス/登録(または免除)は正確に一致する必要があります。
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Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
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Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your osteopathic medicine practice, as defined by the Board. Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Osteopathic Medical Board, select the “Forms” link, and then select “Fictitious Name Permit.”
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カリフォルニア州平準化委員会が発行した販売者許可証(該当する場合)。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と事業主の住所は、売り手の許可証に記載されている商号と事業の住所と一致する必要があります。 詳細については、 Board of Equalization をご覧いただくか、(916)445-6362までお電話ください。
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あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結 されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
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a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
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b) リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報、および各パートナーの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。
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To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal, and select the “California Business Search” link or other appropriate link.
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If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
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商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。
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注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。 **アプリケーションのビジネスアドレスが認可された医療施設として識別され、プロバイダーがこの認可された医療施設内のすべてのサービスを提供している場合、プロバイダーは商業賠償責任保険の取得を免除されます。 サービスが複数の認可された医療施設で提供されている場合は、すべての施設名と事業所の住所のリストを提供してください。
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請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:プロバイダーの名前は、カリフォルニアオステオパシー医師および外科医ライセンスに記載されているように、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。
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労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
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事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。
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注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
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連帯責任契約( DHCS 6217) による後継者責任(該当する場合)。
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If you are enrolling as a Clinic-Based Provider, Facility-Based Provider, or Preferred Provider, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal site and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”
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