耐久性のある医療機器のアプリケーション情報
DME プロバイダーのアプリケーション手順
耐久医療機器プロバイダーは、PAVE(Provider Application and Validation for Enrollment)を介して申請書を提出する必要があります。
ここには、PAVE システムでの DME アプリケーションの起動を支援する PowerPoint プレゼンテーション が含まれています。また、アプリケーションの審査プロセスについても説明します。
申請料
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Durable Medical Equipment Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
必要書類
必要に応じて、以下に示す必要書類を集めて、PAVEの申請完了時にPAVEにアップロードしてください。
アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
- 運転免許証または州発行の身分証明書 プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。 署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
- 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、IRS に確認するか、(800)829-4933までお電話ください。
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- カリフォルニア州平準化委員会が発行した販売者許可証(該当する場合)。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と事業主の住所は、売り手の許可証に記載されている商号と事業の住所と一致する必要があります。 詳細については、 Board of Equalization をご覧いただくか、(916)445-6362までお電話ください。
- カリフォルニア州公衆衛生局の 食品医薬品部門が発行する在宅医療機器小売業者(HMDR)ライセンスで、病気や怪我を治療するために家庭で使用する医療機器や機器をビジネスに含んでいる場合。 注:アプリケーションに記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、HMDRライセンスの名前と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。 ライセンス要件の詳細については、HMDRライセンスシステム((916)650-6500)までお電話ください。
- カリフォルニア州公衆衛生局の 食品医薬品部門が発行する家庭用医療機器小売業者免除ライセンスで、ビジネスに危険な薬物や危険な医療機器、酸素機器や消耗品などの機器が含まれている場合に発行されます。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、HMDR免除者ライセンスの名前と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。 ライセンス要件の詳細については、HMDRライセンスシステム((916)650-6500)までお電話ください。
- 家具小売業免許、寝具小売業免許、または家具・寝具小売業免許(カリフォルニア州家具・断熱材局(BHFTI)発行)は、寝具や車椅子などの布張り家具を事業に含む場合に必要です。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、HMDRまたはBHFTIライセンスの名前と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。
- ライセンス要件の詳細については、 HMDRライセンスシステム ((916)650-6500)までお電話ください。BHFTI の連絡先は、(916)574-0280です。
- あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
- b) リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報、および各パートナーの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.
- To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- あなたのビジネスが有限責任会社(LLC)である場合、国務長官からの定款のコピーを添付することで、処理の遅延を回避できます。これには、メンバーのリストと、それぞれに所有権と支配権の割合が記載されています。
- To verify or change the name and/or status of your LLC or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- 商業賠償責任保険(事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 労働者災害補償保険の証明書は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。 注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 連帯責任契約(DHCS 6217)による後継者責任(該当する場合)。
舗装ポータル
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