家プロバイダーおよびパートナー病院勤務医師向け応募情報​​ 

病院を拠点とする医師向けアプリケーション情報​​ 

合格​​ 

あなたが個人の医師(医学博士またはオステオパシー医)であり、あなたの医療行為が1つ以上の一般急性期病院、地方の一般急性期病院、または急性精神病院に基づいている場合。Healthcare Integrity and Protection Databankに不利なエントリーがない場合。また、カリフォルニア州医療委員会またはカリフォルニア州オステオパシー医療委員会が発行した医師および外科医としての現行、取り消しなし、または停止されていないライセンスを保持している場合、病院を拠点とする医師として登録する資格があります。 カリフォルニア州の医師免許は、取り消しが保留されたり、保護観察に置かれたり、その他の制限の対象となったりしてはなりません。​​ 

病院を拠点とする医師は、PAVE(Provider Application and Validation for Enrollment)を通じて個人および/またはグループの申請書を提出する必要があります。​​ 

ライセンス​​ 

Medi-Calに申し込む前に、まず カリフォルニア州医療委員会 にすべてのライセンス要件を満たしていることを確認するか、 カリフォルニア州オステオパシー医療委員会 にすべてのライセンス要件を満たしていることを確認してください。​​ 

必要書類​​ 

次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。​​ 

  1. 申請者またはプロバイダーの現在のカリフォルニアメディカルライセンスまたはオステオパシー医師および外科医ライセンス。麻酔許可証、意識下鎮静許可証、および/または該当する場合はDEA証明書を含めてください。​​ 

  2. プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。​​             

  3. 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号 (ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。​​ 

    • 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS にアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。​​ 

  4. 臨床検査改善修正(CLIA)証明書(すべてのページ)、検査サービスが提供される場合に実施される検査のレベルに適しています。 詳細については、 メディケアおよびメディケイドサービスセンターをご覧ください。​​ 

    • 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先住所、CLIA証明書、および州臨床検査室のライセンス/登録は正確に一致する必要があります。​​ 

  5. 州の臨床検査免許/登録、または検査サービスが提供されている場合は、免許/登録の免除の確認。 ラボラトリーフィールドサービスオフィス((510)620-3800)に電話して、提出が必要な特定のフォームを決定し、これらの フォームをダウンロードしてください。​​ 

    • 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先住所、CLIA証明書、および州臨床検査室のライセンス/登録(または免除)は正確に一致する必要があります。​​ 

  6. カリフォルニア州医療委員会またはカリフォルニア州オステオパシー医療委員会が発行する架空の名称許可証(FNP)(委員会が定義するとおり、お客様の医療行為に架空の名前を使用している場合)。​​ 

    • Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match. For further information, visit the Medical Board  and click on the “Licenses” tab, then the Fictitious Name Permit” link or visit the Osteopathic Medical Board click on the “Forms and Publications” tab, and then “Fictitious Name Permit.”​​ 

  7. あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。​​ 

    • a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は​​ 

    • b) リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報、および各パートナーの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。​​ 

    • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

  8. f your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal  and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

  9. 請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。​​ 

    • 注:カリフォルニア州の医師免許に記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。​​ 

  10. 連帯責任契約( DHCS 6217) による後継者責任(該当する場合)。​​ 

舗装ポータル​​ 

PAVEポータルに進みます。​​