最終更新日：9月19 、 2011​​ 

LEAメディカル請求オプションプログラム – プロバイダー参加契約書／年次報告書​​ 

応募締切：2011年11月30日*​​ 

注：プロバイダー参加契約書／年次報告書の提出期限が11月30^日に変更されました。提出期限後にPPA/ARを提出したLEAは、LEAプログラムから除外されます。​​ 

地方教育機関の年次報告書提出義務要件：​​  

地方教育機関（LEA）のメディカル請求オプション（LBO）プログラム提供者参加協定（PPA）に規定されているとおり、LBOプログラムに参加するLEAは、各会計年度（FY）に、協力関係、サービスの優先事項、および再投資支出を記述したLEA年次報告書を提出する必要があります。LBOプログラムの参加者は全員、当該会計年度中にメディカル請求を提出したかどうかに関わらず、同じ会計年度の11月30^日までに、LEA年次報告書を保健医療サービス局（DHCS）に提出しなければなりません。​​ 

LBOプログラムへの継続的な参加は、各会計年度におけるLEA年次報告書の期限内提出を条件とします。LEA PPA/年次報告書を提出しない場合、LBOプログラムから除名されます。​​ 

2010-2011年度地方教育委員会年次報告書様式：​​ 

（エクセル）​​ 

• 指示書に記載されているフォームにアクセスするには、文書下部のタブをクリックしてください。​​ 

LEA年次報告書／PPAに関する質問／連絡先：​​   

年次報告書／PPAの原本（署名入り）を下記宛先まで郵送してください。​​  

カリフォルニア州教育省​​ 

学校保健安全対策室​​ 

シャロン・ウッダード様宛​​ 

ノースストリート1430番地、スイート6408​​ 

サクラメント、カリフォルニア州95814​​ 

LEA PPA/年次報告書に関するご質問は、 LEA@DHCS.CA.GOVまでお問い合わせください。​​ 

文書保存要件：​​ 

LEA年次報告書と補足文書は、DHCSへの提出日から最低3年間、各LEAによって維持されなければならず、そこに含まれる情報は、必要に応じてDHCS監査および調査スタッフによって検証可能でなければなりません。​​ 

過去の会計年度LEA PPAのコピー：​​ 

前年度のLEA PPAのコピーを入手するには、以下の手順に従ってください。​​ 

1. リクエストをPEDCorr@dhcs.ca.govに送信してください。メールによるリクエストは、以下のガイドラインを満たす必要があります。​​ 

A. 件名：「（会計年度）LEA年次報告書請求 – （NPI番号）」​​ 

a. 例：2008-2009年度地方教育委員会年次報告書請求 – 1234567890​​ 

B. コピー（CC）：前回のLEA年次報告書のコピーも必要とするすべてのLEA職員​​ 

C. 本文：（NPI番号）、（正式な法執行機関名）、（担当者名と電話番号）​​ 

a. 例: 1234567890、公式LEA名 USD、テリー管理者 (817) 980-0987​​ 

過去の会計年度のLEA年次報告書のコピー：​​ 

前年度のLEA年次報告書のコピーを入手するには、以下の手順に従ってください。​​ 

1. リクエストをLEA@dhcs.ca.govまで送信してください。メールによるリクエストは、以下のガイドラインを満たす必要があります。​​ 

A. 件名：「（会計年度）LEA年次報告書請求 – （NPI番号）」​​ 

a. 例：2008-2009年度地方教育委員会年次報告書請求 – 1234567890​​ 

B. コピー（CC）：前回のLEA年次報告書のコピーも必要とするすべてのLEA職員​​ 

C. 本文：（NPI番号）、（正式な法執行機関名）、（担当者名と電話番号）​​ 

a. 例: 1234567890、公式LEA名 USD、テリー管理者 (817) 980-0987​​