最終更新日：8月15 、 2013​​ 

LEAメディカル請求オプションプログラム​​ 

プロバイダー参加契約書／年次報告書​​ 

応募締切：2013年10月10日*​​ 

注：プロバイダー参加契約書／年次報告書の提出期限が10月10日に変更されました。提出期限後にPPA/ARを提出したLEAは、LEAプログラムから除名される場合があります。​​ 

地方教育委員会（LEA）の年次報告書提出義務：​​ 

地方教育機関（LEA）のメディカル請求オプションプログラムプロバイダー参加契約に明記されているとおり​​ 

（PPA）プログラムに参加する地方教育委員会は、各会計年度（FY）に、協力関係、サービスの優先事項、再投資支出を記述した地方教育委員会年次報告書を提出する必要があります。プログラム参加者は全員、当該会計年度中にメディカル請求を提出したかどうかに関わらず、当該会計年度の10月10^日までに、LEA年次報告書を保健医療サービス局（DHCS）に提出しなければなりません。​​ 

本プログラムへの継続的な参加は、各会計年度における地方教育委員会（LEA）の年次報告書の期限内提出を条件とします。LEA PPA/年次報告書を提出しない場合、プログラムからの除名処分となる可能性があります。​​ 

2012-13年度地方教育委員会年次報告書様式：​​ 

 (エクセル)​​ 

• 文書下部のタブをクリックすると、指示書に記載されているフォームにアクセスできます。​​ 

• （PDF）は正しく完成しました。​​ 

LEA年次報告書／PPAに関する質問／連絡先：​​ 

LEA PPA/年次報告書に関するご質問は、 LEA@DHCS.CA.GOVまでお問い合わせください。​​ 

継続してサービスを提供するプロバイダー向けの年次報告書提出プロセス​​ 

13-14会計年度については、現在LEA Medi-Cal請求オプションプログラムに参加しているLEAは、10月10 、 2013までに年次報告書を郵送または電子メールで提出することができます。​​ 

*年次報告書を郵送と電子メールの両方で送付しないでください。​​ 

年次報告書一式（署名原本付き）は、下記の住所にある保健医療サービス局宛てに郵送してください。​​ 

Department of Health Care Services​​ 

セーフティネット融資部門​​ 

LEAメディカル請求オプションプログラム​​ 

アンジェリア・ジョンソン様宛​​ 

1501 キャピトル・アベニュー、MS 4603、私書箱私書箱997436​​ 

サクラメント、カリフォルニア州95899-7436​​ 

地方教育委員会は、年次報告書の電子ファイルをLEA.AnnualReport@dhcs.ca.gov宛てにメールで送信できます。​​ 

メールファイルには、以下の内容を含める必要があります。​​ 

• 記入済みの売掛金申告書（全ワークシート）のExcel版​​ 
• 署名済みのARフォーム原本のスキャン版（PDF、JPEGなど）​​ 

AR電子ファイルは、以下の命名規則に従う必要があります：会計年度AR.NPI番号.事業所LEA名.提出日​​ 

• 例：12-13AR.1234567890.DHCS Unified School District.6/14/2013.xls（またはPDF）​​ 

ARを保存する際、およびメール送信の件名には、この命名規則を使用してください。​​ 

**** 正しい命名規則に従っていないレポートは返却されます*****​​ 

文書保存要件：​​ 

LEA年次報告書と補足文書は、DHCSへの提出日から最低3年間、各LEAによって維持されなければならず、そこに含まれる情報は、必要に応じてDHCS監査および調査スタッフによって検証可能でなければなりません。​​ 

過去の会計年度LEA PPAのコピー：​​ 

前年度のLEA PPAのコピーを入手するには、以下の手順に従ってください。​​ 

1. リクエストをPEDCorr@dhcs.ca.govに送信してください。メールによるリクエストは、以下のガイドラインを満たす必要があります。​​ 

A. 件名：「（会計年度）LEA年次報告書請求 – （NPI番号）」​​ 

a. 例：2008-2009年度地方教育委員会年次報告書請求 – 1234567890​​ 

B. コピー（CC）：前回のLEA年次報告書のコピーも必要とするすべてのLEA職員​​ 

C. 本文：（NPI番号）、（正式な法執行機関名）、（担当者名と電話番号）​​ 

a. 例: 1234567890、公式LEA名 USD、テリー管理者 (817) 980-0987​​ 

過去の会計年度のLEA年次報告書のコピー：​​ 

前年度のLEA年次報告書のコピーを入手するには、以下の手順に従ってください。​​ 

1. リクエストをLEA@dhcs.ca.govまで送信してください。メールによるリクエストは、以下のガイドラインを満たす必要があります。​​ 

A. 件名：「（会計年度）LEA年次報告書請求 – （NPI番号）」​​ 

a. 例：2008-2009年度地方教育委員会年次報告書請求 – 1234567890​​ 

B. コピー（CC）：前回のLEA年次報告書のコピーも必要とするすべてのLEA職員​​ 

C. 本文：（NPI番号）、（正式な法執行機関名）、（担当者名と電話番号）​​ 

a. 例: 1234567890、公式LEA名 USD、テリー管理者 (817) 980-0987​​