医療輸送プロバイダーおよび非緊急輸送プロバイダーのアプリケーション情報
Medical Transportation Providers (Emergency and Non-Emergency) and non-Medical Transportation Providers are required to submit their applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). Included here is a PowerPoint presentation to assist you with starting your provider enrollment application in the PAVE system. It also describes the application review process.
現在、非緊急医療輸送 (NEMT) 提供者として Medi-Cal に登録されており、非医療輸送 (NMT) サービスを提供したい輸送提供者は、W&I 法典のセクション 14132 (ad)(2)(i) および 14132 (ad)(2)(ii) の定義に従って、NMT 提供者になることをリクエストし、NMT サービスを提供することができます。現在の NEMT プロバイダーは、 PAVEオンライン システムを使用して既存の登録に NMT サービスを追加するために、完全な補足変更リクエストを提出する必要があります。すでに報告済みの NEMT 車両を使用して NMT サービスを提供することを希望する NEMT プロバイダーは、 PAVEオンライン システムを使用して完全な補足変更リクエストを提出することにより、そのことも省に報告する必要があります。
Currently enrolled providers may add new NMT vehicles or NEMT vehicles by submitting a complete Supplemental Change request using the PAVE online system. Copies of the Department of Motor Vehicles (DMV) commercial vehicle registration and proof of commercial vehicle insurance must be included.
申請料
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Medical Transportation Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
必要書類
PAVE申請を完了する際に、該当する場合は下記の必要書類を準備し、PAVEにアップロードしてください。
アップロードする書類が判読可能であることを確認してください。
社会保障番号を使用しない場合は、連邦雇用者識別番号（FEIN）または個人納税者識別番号（ITIN）の確認のため、最新の国税庁（IRS）発行の書類を提出してください。受理可能な書類は、IRS発行のレター147-C、IRS発行のフォーム941（雇用主の四半期連邦税申告書）、IRS発行のフォーム8109-C（預金クーポン）、またはIRS発行のフォームSS-4（FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ）のみです。注：申請書に記載する申請者または提供者の正式名称は、IRS（内国歳入庁）が発行する書類に記載されている名称と完全に一致している必要があります。また、申請者／提供者は、IRSの書類に記載されている団体の所有者または役員でなければなりません。詳細については、 IRSのウェブサイト
ご覧いただくか
(800) 829-4933までお電話ください。事業活動が行われる市町村および／または郡における、地方事業許可証、納税証明書、および各種許可証。注：申請書に記載する申請者または提供者の氏名および事業所住所は、すべての地方自治体の許可証および免許証に記載されている事業所名および事業所住所と完全に一致している必要があります。事業許可証が不要な場合は、お住まいの市町村が発行した、事業に許可証が不要であることを示す書面を提出してください。詳細については、お住まいの市の事業許可事務所にお問い合わせいただくか、カリフォルニア州郡協会にアクセスし、「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックして「郡のウェブサイト」を選択してください。
事業の主たる所在地である郡が発行した、記録/捺印済みの架空事業名届出書（FBNS）。ただし、架空事業名を使用し、かつ申請書に記載されている事業名が法定名称と異なる場合に限ります。例えば、法人の場合、州務長官に登録されている法人名以外の名称を使用する場合は、FBNS（外国法人名）の提出が必要となります。注：申請書に記載されている申請者または提供者の会社名と会社住所、すべての地方自治体の事業許可証、およびFBNSは完全に一致している必要があります。架空商号の登録を行う郡の機関を特定するには、カリフォルニア州郡協会（California State Association of Counties）のウェブサイトにアクセスし、「カリフォルニア州の郡」（California's Counties）のリンクをクリックして、「郡のウェブサイト」（County Web Sites）を選択してください。
事業がパートナーシップである場合は、完全に締結されたパートナーシップ契約書。処理の遅延を回避するには、事業体が一般パートナーシップか有限パートナーシップかを明記し、以下の情報も提出してください。
一般パートナーシップの場合は、すべてのパートナーのリストと、各パートナーの所有権または支配権の割合。
有限パートナーシップの場合は、一般パートナーを特定する情報と、すべてのパートナーのリストと、各パートナーの所有権または支配権の割合。
パートナーシップの名称やステータスを確認または変更する場合、あるいは詳細情報については、カリフォルニア州務長官のビジネスポータル
アクセスし、
カリフォルニアビジネス検索」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。貴社が法人である場合、州務長官に提出済みの定款のコピー、および取締役と役員の氏名と役職、それぞれの所有権と支配権の割合を記載したリストを添付することで、処理の遅延を回避できる場合があります。法人名やステータスを確認または変更する場合、あるいは詳細情報については、カリフォルニア州務長官のビジネスポータル
アクセスし、
カリフォルニアビジネス検索」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。1件の請求につき10万ドル以上、かつ年間総額が30万ドル以上の商業賠償責任保険証書（事業賠償責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、または事務所施設保険）。有効な確認書類としては、自己保険であることを証明する書類、または保険会社が発行した保険証書もしくは保険証券（保険会社名、被保険者の氏名と事業所住所、有効期間、補償限度額が記載されているもの）のいずれかが挙げられます。注：申請書に
されている申請者または提供者の氏名および事業所住所（該当する場合は部屋番号を含む）は
保険証書または保険証券に記載されている被保険者の氏名および住所と完全に一致している必要があります。カリフォルニア州法では、従業員が1人以上いる事業所の場合、労働者災害補償保険の証明書の提出が義務付けられています。有効な確認書類としては、自己保険であることを証明する書類、または保険会社名、被保険者名、有効期間が記載された保険会社発行の保険証書もしくは保険証券のいずれかが挙げられます。労災保険が不要な場合は、その理由を説明しなければならない。注：申請者または提供者の氏名は
保険証書に記載さ
ている被保険者の氏名と完全に一致している必要があります。申請者または提供者が事業用地を所有していない場合は、署名済みの賃貸借契約書が必要です。注：申請者または提供者の氏名および事業所住所は、賃貸借契約書に
ている賃借人の氏名および住所
完全に一致している必要があります。該当する場合、連帯責任契約（ DHCS 6217 ）に基づく承継責任。
救急車情報（該当する場合
現在のCHP 301証明書のコピー
地方EMS証明書のコピー
CHP救急車免許のコピー
救急車運転手情報
救急車運転手証明書のコピー
救急車運転手の運転免許証のコピー
航空機情報（該当する場合）
FAA証明書のコピー
EMS証明書のコピー
航空機の格納場所を示す会社のレターヘッドの声明
パイロット情報
FAAパイロット免許証のコピー
運転免許証のコピー {cph0
担架および/または車椅子バン情報
DMV商用車登録のコピー
コピー商用車保険の証明書
車両安全システム検査 (VSSI) 証明書のコピー (該当する場合)
特別車両許可証のコピー (該当する場合)
ごみ収集車および/または車椅子バンの運転手情報
DMV 運転記録の印刷物のコピー
応急処置の証明書のコピー
CPR の証明書のコピー
標準的な雇用前薬物検査のコピー (検査対象の薬物をリスト化)
アルコール検査ラボの結果のコピー
カリフォルニア州の運転免許証のコピー
各運転手の MCSA 5875 および MCSA 5876 のコピー
特別運転許可証のコピー (該当する場合)
提供者、または申請者または提供者を法的に拘束する権限を持つ申請書に署名する人物の運転免許証または州発行の身分証明書(米国 50 州またはコロンビア特別区で発行)。署名は、提供者が法人である場合を除き、提供者本人のものでなければならない。プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を有することを明記した法人定款の該当箇所のコピーを提出してください。