作業療法士 応募情報
Occupational Therapists are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment). If you are submitting a group application, please ensure you also submit at least two rendering applications in PAVE in order to form your group.
ライセンス
Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Board of Occupational Therapy and confirm that you meet all of their licensing requirements as shown on their website.
必要書類
次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
1.カリフォルニア 作業療法士ライセンス
2.プロバイダーの 運転免許証または州発行の身分証明書 (米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。 署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
3.社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することにより、 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS にアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
6. あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結 されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
b)リミテッドパートナーシップの場合、ゼネラルパートナーを特定する情報と、それぞれの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
7. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9.請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額が300,000ドルの 専門職賠償責任保険の証明書 。 許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:カリフォルニア州作業療法士免許に記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。
10. Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name and business address of the applicant or provider must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance.
11.申請者またはプロバイダーが事業施設を所有していない場合、 署名されたリース契約。 注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
12. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.