Pediatric Integration Question & Answer (Q&A) ドキュメント
2025年1月8日(2024年12月23日を差し替える)
The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.
一般的な質問
1. 小児科統合とは何ですか?
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» 新規開始治療/処方箋の場合、すべての薬局請求は、Medi-Cal RxおよびCCS薬局給付ポリシーに概説されているように、UM編集/制御およびPA要件の対象となります。
» 治療/処方箋の継続については、60日以上の期間、請求が拒否75(PAが必要) で拒否されるが、Medi-Calメンバーに最近の請求履歴(15か月のルックバック期間)がある場合、請求は追加のPAを必要とせずに支払われます。 このアプローチは、医療従事者や処方者が内部プロセスを調整し、PI要件をより適切に計画し、プロアクティブなPAを提出するための追加の時間を与えることを目的としています。
- Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.
- 現在承認されているすべてのPAはアクティブなままです。承認済みでアクティブなPAの日付は変更されません。
- DHCSは、2025年3月31日以降に行われる、継続治療/処方箋のためのリジェクト75(PAが必要)の復活の30日前に通知を発行することに注意してください。
2. CCSパネルプロバイダーオーソリティポリシーとは何ですか?
Pediatric Integrationの取り組みの一環として、DHCSはCCS Panel Provider Authority Policyを策定しました。 このポリシーは、CCSパネルプロバイダーに必要な専門知識と追加の資格認定を認めており、医師または認定ナースプラクティショナー(CNP)であるパネルプロバイダーは、一部の例外を除いて、対象医薬品、経腸栄養製品、および使い捨て医療用品のPAを提出することなく、20歳以下のすべての小児医療またはCCS適格メンバーに処方することができます。 このポリシーは、不必要な管理上の負担を軽減し、薬局の給付金へのタイムリーなアクセスを改善することを目的としています。
3. DHCSは、Pediatric Integrationに関連するPA量、請求拒否数、コールセンター量の増加にどのように備えていますか?
成人の復職と同様に、Pediatric Integrationの設計は、過去の請求とPAデータの分析から始まったデータ駆動型の取り組みでした。 DHCSは、ステークホルダーと協力して、小児科に焦点を当てた医薬品や製品をCDL(Contract Drugs List)およびCovered Products Listに追加することで、PAの提出に関連する管理作業負荷を軽減する機会を特定しました。Medi-CalとCCSの臨床基準を一致させる。CCSパネルプロバイダーオーソリティポリシーを開始します。 [1月初旬、DHCSは、上記の質問#1でより詳細に説明したように、PIの実施のためのポリシーアプローチを調整しました。
4. DHCSは、2025年1月31日に発生する小児科統合の変更に対して、処方者と薬局をどのように準備しましたか?
成人の復職と同様に、DHCSは小児科統合のアウトリーチと教育に対して、次のような多段階のアプローチを取っています。
- 以下の3つの事前通知アラートをリリースします。
- 2024年10月31日の90日間のアラート
- 2024年11月27日の60日間のアラート
- 2024年12月31日の30日間のアラート
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.
- ステークホルダーウェビナーからのフィードバックは、DHCSが教育リソースの開発に役立てるために利用されています。
- 1月中旬からMedi-Cal Rxが主催する毎週のウェビナーを計画し、小児科メンバーの薬局請求とPAリクエストの提出に関するポリシーと手順を確認します。
- 2025年1月にMedi-Cal Rx Pediatric Integrationの専用オフィスアワーを開催し、稼働開始に至るまでの特定の問題に対処する予定です。
- 利害関係者グループの要請に応じて、個別の技術支援/サポートセッションを手配およびスケジュールすることを提案します。
- 追加のMedi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)の担当者を配置して、通話量の増加に対処し、質問に答えます。
5. Rx Pediatric Integrationの詳細はどこで知ることができますか?
To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.
6. 薬局プロバイダーは、自分のMedi-CalメンバーID(ID)番号をまだ持っていないMedi-CalおよびCCS適格メンバー(新生児)に対してどのように請求する必要がありますか?
For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number. Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.
事前承認要件
7. 薬局の提供者と処方者は、22歳未満のMedi-CalおよびCCS適格メンバーのPAをMedi-Cal Rxに提出し始めることができるのはいつですか?
1月31日以降、薬局のプロバイダーは、新しい処方箋の開始日、またはPAが必要な更新または再充填された処方箋の記入日の100日前まで、1歳未満のMedi-CalおよびCCS適格メンバーを除き、PAを積極的に提出できます。
8. 1歳未満のMedi-CalおよびCCS適格メンバーにプロアクティブPAが受け入れられないのはなぜですか?
Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.
9. CCS適格条件の治療が承認されているのに、なぜCCS適格メンバーにPAリクエストとUM編集/制御が必要なのですか?
PAを含むUMコントロールは、Medi-CalおよびCCS適格なメンバーの安全性とプログラムの完全性に必要です。 DHCSは、Medi-CalとCCSの臨床基準を一致させ、小児科に焦点を当てた製品をCDLおよび対象製品リストに追加し、CCSパネルプロバイダー権限を実行することにより、調整を改善し、管理上の負担を軽減するために熱心に取り組んできました。 処方薬、医療用品、経腸製品のPA監督は、福祉および施設コードセクション14105.39およびタイトル22、カリフォルニア州規則集、セクション51313.6に概説されているように、安全性、有効性、必須ニーズ、コスト、および誤用の可能性の追加レイヤーを提供します。
10.小児科のMedi-CalまたはCCSの適格なメンバーが退院する場合、薬はPAの提出を必要としますか?
PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]
11.CCSパネルプロバイダー権限から除外される医薬品および製品のリストはどこにありますか?
CCSパネルプロバイダー権限から除外された医薬品および製品は、Medi-Cal Rx承認の国内医薬品コード(NDC)リストで特定されています。 この情報を含む最初の出版物は、2025年1月31日より前に利用可能になり、毎月の更新は2月から毎月初めに公開されます。
報告
12. DHCSは、四半期ごとに内部モニタリングが行われることを発表しました。 DHCSは、この情報を公開するかどうか、また、その目的と焦点を明確にしていただけますか?
The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.
13. DHCSは、Pediatric Integrationの影響を報告するためのデータを公開しますか?
成人の復職の各実施フェーズの後にリリースされるレポートと同様に、DHCSは、請求、PA、およびMedi-Cal Rx CSCへの通話量に関するデータを含む週次サマリーレポートを発行します。 DHCSは、このプロセスの透明性をサポートし、特定の質問や懸念を持つ利害関係者と緊密に協力することを約束します。
経腸栄養
14. Pediatric Integrationは経腸栄養製品に影響を与えますか?
はい、Pediatric Integrationの下でのUM編集/制御の復活(数量およびPA要件の編集を含む)は、対象となるすべてのMedi-Cal Rx薬局の給付に適用されます。
15. CCS Panel Provider Authorityは経腸栄養製品に適用されますか?
CCS Panel Provider Authority は、確立された 1 日のカロリー上限内で契約されたすべての経腸栄養製品に適用されます。 契約されていない経腸栄養製品および確立された使用パラメータ外で処方された経腸栄養製品は、この権限から除外されます。
16. PAのフレーバーがバックオーダーで同じ製品である場合、プロバイダーは代替経腸栄養フレーバーの更新されたPAを取得する必要がありますか?
経腸栄養補償ポリシーにより、同じ製品カテゴリ/タイプ内の契約経腸栄養製品間の互換性が認められています。 製品の不足と製品の互換性に関する追加情報については、 Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアルセクション 12.8および Medi-Cal Rx経腸栄養に関するよくある質問を参照してください。
17. DHCSはどのように経腸栄養製品の数量制限を定めたのですか?
The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.
主張
18. 14日間の緊急オーバーライドは、Medi-Cal Rx小児科統合中も適用されますか?
はい、薬局のプロバイダーは、14日間の緊急オーバーライドを使用して、小児科のMedi-CalまたはCCSの対象となるメンバーが薬局の給付をタイムリーに受けられるようにすることができます。 Medi-Cal Rx Pediatric Integrationは、このポリシーに影響を与えません。
CCS パネル プロバイダーの登録
19.私はCNPおよびCCSパネルプロバイダーです。 私は、CCSパネルプロバイダーのPAを必要としないはずの医薬品のPAを提出する必要があると言われました。 なぜそうなるのでしょうか?
2023年10月より前にCCSパネルプロバイダーに申請した場合、その時点で登録看護師(RN)に指定されていました。 CNPとしてCCSパネルプロバイダーオーソリティの資格を得るには、CNPとして登録する必要があります。 プロバイダーのステータスを確認したり、新しいCCSアプリケーションを提出したりするには、 CCSパネルアプリケーションの Webページにアクセスしてください。
20.私はMedi-Calに登録された医師ですが、現在CCSパネルプロバイダーではありません。 CCSパネルのステータスを申請することはできますか?
はい、CCSの対象となるメンバーを治療する医療提供者は、CCSパネルステータスを申請することをお勧めします。 資格や応募方法に関するご質問は、 ProviderPaneling@dhcs.ca.gov に提出することができます。 CCSパネルのステータスは、医師やCNPに限定されません。ただし、処方者がPAを提出せずに小児用Medi-CalまたはCCS適格メンバー向けのほとんどの医薬品および薬局製品のスクリプトを作成できるようにするCCSパネル権限は、医師およびCNPに限定されています。 CCSパネルの詳細については、DHCSのWebページ「 CCSプロバイダーになる」をご覧ください。
21. CCSパネルプロバイダーでない場合、CCSパネルプロバイダーオーソリティの資格を得ることができますか?
CCSパネルプロバイダー権限の資格を得るには、医療提供者はMedi-Calに登録された臨床医であり、登録されたCCSパネルプロバイダーである必要があります。 現在、CCS Panel Provider Authorityの対象となるのは、医師とCNPのみです。
22. なぜCCS Pan Provider Authorityは20歳以下の小児科会員にのみ適用されるのですか?
22歳以上のMedi-Calメンバーに適用される成人の復職。 Pediatric Integrationは、21歳以下の小児Medi-CalおよびCCS適格メンバーに適用されます。 成人の復職中に、21 歳の Medi-Cal および CCS 適格メンバーの小児集団の UM 編集/コントロールに一時的な追加の猶予年が追加されました。 Medi-CalおよびCCS適格メンバーに定義されている小児集団は、連邦政府の早期および定期的なスクリーニング、診断、および治療(EPSDT)の要件に従って、21歳未満です。