ポータブルイメージングプロバイダーのアプリケーション情報
ポータブルイメージングプロバイダーのアプリケーション情報
ポータブルイメージングプロバイダーは、PAVE(Provider Application and Validation for Enrollment)を介して申請書を提出する必要があります。
PEDは、イメージング機器の種類、請求するCPTコード、サービスの技術コンポーネントを提供する技術者の名前、およびサービスの専門コンポーネントを提供する医師の名前を記載したPAVEアプリケーションと一緒にカバーレターをアップロードするように要求します。
申請料
2013年1月1日より、ポータブルイメージングプロバイダーへの登録を希望される方は、お申込みいただいた際にお申込み料をお支払いいただきます。42連邦規則集セクション455.460規制に準拠するためのMedi-Cal申請料要件Provider Bulletin は、この要件に関する具体的な情報を提供します。現在の申請料情報については、Medi-Cal Provider Enrollment Divisionページの リソースセクション をご覧ください。
登録証明書
Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.
必要書類
次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
- RHB放射線装置登録および/またはマンモグラフィー装置認証。California Radiology Supervisor Operator Permit(カリフォルニア州放射線監督者オペレーター許可証)、Radiologic Technologist Certificate(放射線技師証明書)、X線技師許可証、および/またはマンモグラフィー放射線技師証明書(該当する場合 )。監督医のための現在の カリフォルニア州医師免許 。 使用されている機器の種類に応じて必要な他のすべての診断書および登録。
- プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
- 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、最新の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、IRS にアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- 現在の 商用車登録 と現在の 商用車保険の証明。
- あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結 されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
- リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報と、各パートナーの所有権または支配権の割合を示すすべてのパートナーのリスト。
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- 商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 請求ごとに100,000ドル以上の金額の専門職賠償責任保険の証明書、およびアプリケーションパッケージに記載されているライセンスを受けた個人ごとに最低年間総額が300,000ドル。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:認可された専門職のライセンスに記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示される必要があります。
- 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- プロバイダーと監督医との間の現在の契約(該当する場合)。
- 連帯責任契約( DHCS 6217) による後継者責任(該当する場合)。
舗装ポータル
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