部族の健康プログラム
部族連邦認定医療センター(FQHC)およびインディアン保健サービス協定覚書(IHS / MOA)プロバイダーは、PAVE(プロバイダーアプリケーションおよび登録の検証)を介して申請書を提出する必要があります。 カリフォルニア州にあるプライマリケアクリニックである部族健康プログラムは 、カリフォルニア州の健康安全法、セクション1206(c)(1)および1206(c)(2)による免許が免除されています。 Medi-Calプロバイダーとして登録することを希望し、免許の免除を主張しているTribal Health Programsは、以下に概説するようにPAVE申請プロセスを完了する必要があります。 部族の健康プログラムは、インディアンの保健サービスまたは部族の638施設が合意のインドの保健サービス覚書(IHS / MOA)プログラムの下で参加することを選択し、または部族638の施設が部族連邦認定医療センター(部族FQHC)として参加することを選択したことを確認する必要があります。 部族の健康プログラムが免許を免除されていない場合は、 カリフォルニア州公衆衛生局(CDPH)から免許を取得し 、「参加の選択」IHS / MOAおよび部族FQHC申請書(DHCS 7108)をDHCSに提出する必要があります。
申請料
2013年1月1日より、部族FQHCおよびIHS / MOAプロバイダーとしての登録を要求する申請者は、申請書の提出時に申請料の支払いの対象となります。42連邦規則集セクション455.460規制プロバイダー速報に準拠するためのMedi-Cal申請料要件は、この要件に関する特定の情報を提供します。現在の申請料情報については、Medi-Cal Provider Enrollment Division(PED)ページの リソースセクション をご覧ください。
注:部族のヒースプログラムは、クリニックサイトがメディケアに登録されていることを示すメディケアおよびメディケイドサービスセンターからの手紙を提供する場合、申請料が免除されることもあります。
必要書類
必要に応じて、以下に示す必要書類を集めて、PAVEの申請完了時にPAVEにアップロードしてください。
アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
- 社会保障番号を使用しない場合は、連邦雇用者識別番号（FEIN）または個人納税者識別番号（ITIN）の確認のため、最新の国税庁（IRS）発行の書類を提出してください。受理可能な書類は、IRS発行のレター147-C、IRS発行のフォーム941（雇用主の四半期連邦税申告書）、IRS発行のフォーム8109-C（預金クーポン）、またはIRS発行のフォームSS-4（FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ）のみです。注：申請書に記載する申請者または提供者の正式名称は、IRS（内国歳入庁）が発行する書類に記載されている名称と完全に一致している必要があります。また、申請者／提供者は、IRSの書類に記載されている団体の所有者または役員でなければなりません。詳細については、
IRS にお問い合わせいただくか、(800) 829-4933までお電話ください。 - あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percentage of ownership and control interest listed for each director and officer.
- あなたのビジネスが有限責任会社(LLC)である場合、国務長官からの定款のコピーを添付することで、処理の遅延を回避できます。これには、メンバーのリストと、それぞれに所有権と支配権の割合が記載されています。
- 法律で義務付けられているとおり、1件の請求につき10万ドル以上、かつ年間総額が30万ドル以上の商業賠償責任保険（事業賠償責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、または事務所施設保険）の証明書。有効な確認書類としては、自己保険であることを証明する書類、または保険会社名、被保険者の氏名と事業所住所、有効期間、補償限度額が記載された保険会社発行の保険証書もしくは保険証券のいずれかが挙げられます。注：申請書に記載されている申請者または提供者の氏名および事業所住所（該当する場合は部屋番号を含む）は
保険証書または保険証券に記載されている被保険者の氏名および住所と完全に一致している必要があります。注：部族保健プログラムは、上記のその他の商業賠償責任保険の要件に代えて、連邦不法行為賠償請求補償または包括補償に依拠していることを示すカバーレターを提出することができます。 - 労働者災害補償保険の証明書は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。 注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 連帯責任契約(DHCS 6217)による後継者責任(該当する場合)。
- “Elect To Participate” Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS/MOA) and Tribal Federally Qualified Health Center (Tribal FQHC) Application (DHCS 7108).
舗装ポータル
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追加の支援については、 DHCSの部族問題局(TribalAffairs@dhcs.ca.gov)にお問い合わせください。