2024 年の MCP 移行に向けた CoC ポリシーは、2024年 1 月 1日に MCP を変更する必要があるメンバーの CoC を確保する義務について、以前の MCP および受領 MCP (プライム MCP とその下請け業者の両方) に対するガイダンスを提供します。
2024年のMCP移行における保護は異なります。 Continuity of Careにアクセス |マネージド・ケア・プランの移行 |DHCS 2024 年の MCP 移行とその変化の詳細については、こちらをご覧ください。
以下に、新しいMedi-Calマネージドケアメンバーに関するよくある質問を示します。よくある質問では、Medi-Calマネージドケアヘルスプランを「プラン」と呼びます。
1. メンバーのプロバイダーが、メンバーの郡で利用可能なMedi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)のいずれとも契約していない場合、メンバーはこのプロバイダーを引き続き見ることができますか?
答え1a: 会員がプランへの登録を求められる前にFFSプロバイダーに相談していた場合、メンバーはプランに登録したまま、最大12か月間FFSプロバイダーに引き続き診察できる場合があります。 この 12 か月の期間が "CoC 期間" です。 FFSプロバイダーでのケアを継続するには、メンバーは次のことを行う必要があります。
- 新しいプランにお問い合わせください。
- FFSプロバイダーから引き続き医療を受けたいことをプランに伝えます。
- FFS プロバイダーの名前をプランに伝えます。
会員は、会員が過去12ヶ月間にその医療機関を受診したとプランが判断し、当該医療機関に本プランのネットワークへの参加資格を失うような医療の質の問題がなく、当該医療機関と本制度が支払額について合意した場合、引き続き当該医療機関に相談することができます。 プランがメンバーの要請を受け取った日から30日以内、またはメンバーの病状によりより迅速な治療が必要な場合はそれより早く、プランはメンバーにFFSプロバイダーによる治療を継続できるかどうか、またはプランのプロバイダーネットワーク内のプロバイダーに割り当てられるかどうかをメンバーに通知する必要があります。 FFSプロバイダーが引き続きメンバーに会う意思があるにもかかわらず、プランがノーと言った場合、またはプランがメンバーの要求にタイムリーに応答しなかった場合、メンバーはプランに苦情を申し立てることができます。
答え1b: 州は現在、最近までMedi Cal FFSプロバイダーを通じてのみ利用可能だった一部の医療サービス(長期ケアなど)を提供するために、Medi-Calマネージドケア健康保険(プラン)を要求しています。このような医療サービスを受けていた会員は、回答1aに記載されているのと同じ要件に従って、FFSプロバイダーからのサービスの継続受給をリクエストできます。
回答1aおよび1bに記載されている母集団のCoCポリシーの詳細については、以下を参照してください オールプランレター23-022:2023年1月1日以降、Medi-Cal Fee-for-ServiceからMedi-Calマネージドケアに新たに登録するMedi-Cal受益者のためのケアの継続性。
答え1c: また、メンバーは、プロバイダーがプランのプロバイダーネットワークへの参加を停止した場合でも、プロバイダーに引き続きアクセスできる 場合があります 。この CoC に関する FAQ に記載されている要件は、DHCS ポリシーのみに基づいていますが、CoC に関連する追加の要件は、ノックス キーン法、健康安全コード H&S セクション 1373.96 に規定されており、カリフォルニア州のほとんどの健康保険 (Medi-Cal プランを含む) は、メンバーの要求に応じて、次のことを義務付けています。 終了した、または参加していない健康保険プロバイダーによる対象サービスの完了を提供します。 H&Sセクション1373.96これらの健康保険は、急性、重篤な慢性、妊娠、末期疾患、出生から生後36か月までの新生児のケア、および文書化された治療コースの一部として以前に承認された手術またはその他の手順の健康状態に対するサービスを完了する必要があります。 ほとんどのプランは、各条件に固有で、H&Sセクション1373.96で定義されている特定の時間枠でこれらのサービスを完了することを許可する必要があります。 H&Sセクション1373.96に基づき、メンバーは、適格な健康状態がある場合、サービスの完了の資格を得るためにFFSからMedi-Calマネージドケアに移行する必要はありません。メンバーは、ノックスキーン法で義務付けられているサービスの完了についての詳細について、プランに電話する必要があります。
2. メンバーは、Medi Cal Managed Care Health Plan(プラン)のプロバイダーネットワーク以外で、どのタイプのプロバイダーを引き続き見ることができますか?
メンバーは、プランのプロバイダーネットワークに参加していないFFSプロバイダーを引き続き表示できるように、プランに依頼することができます。メンバーは、引き続き12か月間、FFSプロバイダーをご覧いただけます。
- メンバーがFFSプロバイダーと現在の関係を持っている場合、
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- プロバイダーがプランの契約料金またはFFS料金を受け入れる場合 、および
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン承認のプロバイダーです。
これらの要件が満たされている場合、プランは、メンバーが医師であるプロバイダーを引き続き診察できるようにする必要があります。外科 医;専門家;理学療法士;作業療法士;呼吸療法士;行動健康治療プロバイダー;言語療法士;耐久性のある医療機器プロバイダー。 長期介護(LTC)プロバイダーには、熟練した看護施設(SNF)、発達障害者のための中級介護施設(ICF / DD)、ICF / DD-HABILITATIVE(ICF / DD-H)、ICF / DD-Nursing(ICF / DD-N)、および亜急性期ケア(成人および小児)が含まれます。 本プランは、会員が放射線科のプロバイダーから引き続きサービスを受けることができるようにする義務はありません。研究室;透析センター;輸送、その他の補助サービス、カーブアウトされたMedi-Calサービス(プランによって提供されていないMedi-Calサービス)。またはMedi-Calの対象外のサービス。
3. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)のMedi-Calメンバーは、プランのネットワークの一部ではない既存のプロバイダーを引き続き利用できますか?
CoCを通じてネットワーク外のプロバイダーを引き続き診察するオプションは、以前(過去12か月以内)にMedi-Cal FFSプロバイダーを診察していたメンバーに適用され、現在はプランに登録する必要があります。 CoCは、特定のMedi-Calメンバー集団にも適用されます。専門のメンタルヘルスサービスを受けていたメンバーが、非専門のメンタルヘルスサービスを受ける資格を得たメンバーは、カリフォルニアメディケイド州プランを通じて外来の非専門メンタルヘルスサービスを提供することが許可されている精神科医および/またはメンタルヘルスプロバイダーとのCoCを受けることができます。CoCは、Covered Californiaからプランへの強制移行を行うメンバー、および2023年1月1日以降にMedi-Cal FFSからMCPへの登録を義務付けるメンバーにも適用されます。2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policyの詳細については、Continuity of Care |マネージド・ケア・プランの移行 |DHCSの。
CoCは、12か月以上プランに加入しているメンバー、またはMedi Calの資格を得たばかりでプランに登録する必要があるメンバーには適用されません。 これらのメンバーは、通常、本プランのプロバイダーネットワークの一部であるプロバイダーを確認する必要があります。
ただし、メンバーは、プロバイダーがプランのプロバイダーネットワークへの参加を停止した場合、プロバイダーに引き続きアクセスできる場合があります。この FAQ に規定されている CoC の要件は、DHCS ポリシーのみに基づいていますが、CoC に関する追加の要件は、ノックス キーン法、H&S セクション 1373.96 に規定されており、カリフォルニア州のほとんどの健康保険 (Medi-Cal プランを含む) は、メンバーの要求に応じて、終了したまたは参加していない健康保険プロバイダーによる対象サービスの完了を提供する必要があります。 H&Sセクション133.96は、これらの健康保険が次の健康状態のサービスを完了することを要求しています:急性、重篤な慢性、妊娠および産後、末期疾患、出生から生後36か月までの新生児のケア、および文書化された治療コースの一部として以前に承認されていた手術またはその他の手順。 ほとんどのプランは、各健康状態に固有で、H&Sセクション1373.96で定義されている特定の時間枠でこれらのサービスを完了することを許可する必要があります。 H&Sセクション1373.96に基づき、メンバーは、適格な健康状態がある場合、サービスの完了の資格を得るためにFFSからMedi-Calマネージドケアに移行する必要はありません。メンバーは、ノックスキーン法で義務付けられているサービスの完了についての詳細について、プランに電話する必要があります。
4.メンバーが1つのMedi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)から別のプランに変更した場合、または資格を失い、後で資格を取り戻した場合、メンバーはネットワーク外のMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーにさらに12か月の期間が与えられますか?
メンバーは、プランへの最初の登録日から12か月しか取得できません。 ただし、メンバーが最初の登録から最初の12か月以内にプランを変更する か、Medi-Cal Managed Careの資格を失い、後で資格を取り戻した場合、メンバーは 新たに12か月の権利があります。メンバーがプランを変更したり、プランを失ったりした後、2回目以上にMedi-Cal Managed Careの資格を取り戻した場合、12か月の期間は最初からやり直さず、メンバーは新しい12か月のCoCを受ける権利がありません。
5. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)は、メンバーが現在のMedi Cal Fee-for-Serviceプロバイダーを引き続き見ることができるかどうかをメンバーに通知しますか?
本プランは、各リクエストを処理し、各メンバーに通知を、本プランがリクエストを受領した日から30暦日以内に、またはメンバーの病状により緊急の対応が必要な場合はそれより早く行う必要があります。
6. Medi-Calマネージドケア健康保険(プラン)によって承認されたメンバーのMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーは、メンバーを別のネットワーク外のプロバイダーに紹介できますか?
いいえ。 ネットワーク外のFFSプロバイダーは、プランの事前の許可なしに、メンバーを別のネットワーク外のプロバイダーに紹介することはできません。 CoC期間において、本プランによって承認されたネットワーク外のプロバイダーは、本プランおよびその契約プロバイダーネットワークと協力する必要があります。 プランのネットワークにメンバーが必要とするタイプの専門家がいない場合、プランはメンバーにプランのプロバイダーネットワーク外の医療上必要な専門家への紹介を提供する必要があります。
7. メンバーのMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーがMedi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)を利用しない、または利用できない場合はどうなりますか?
FFSプロバイダーがプランと連携しない、または連携できない場合、プランはメンバーをプランのプロバイダーネットワークの一部であるプロバイダーに移行します。
8. メンバーが有効な治療許可を持っている場合はどうなりますか?
メンバーがサービスに対して有効な前治療承認を持っている場合、メンバーがプランに登録した後も90日間有効です。 本プランは、本プランのネットワーク内にあるプロバイダー、または本プランのネットワークにサービスを提供するプロバイダーがいない場合は、プランとネットワーク外のプロバイダーが合意に達した場合は、ネットワーク外のプロバイダーとの間で、アクティブな前治療承認に基づくサービスを手配します。 90日後、アクティブな治療承認は、治療承認の期間中、またはプランが医学的に必要な場合に新しい承認を提供するまで、どちらか短い方で有効です。
9. 会員は耐久医療機器(DME)と医療用品を保管できますか?
はい。メンバーは、プランへの登録後少なくとも90日間、既存のプロバイダーからの既存のDMEレンタルと医療用品を保持できます。 既存のプロバイダーがプランのプロバイダーネットワークにない場合、90日後、プランはメンバーをプランのネットワーク内のプロバイダーに切り替え、医学的に必要な場合は新しいDMEおよび医療用品をメンバーに配送するように手配することができます。 これらのサービスについては、プランにお電話ください。
10. 「ケアの継続期間」(会員の入会日から最大12か月)は、医療免除申請(MER)の既存のプロセスに何らかの影響を与えますか?
DHCSは、MERが拒否されたメンバーのリスト(免除移行データレポート)をMedi-Calマネージドケア健康保険に提供します。 プランは、臨床的に拒否されたプラン登録の免除の要求を、既存のFFSプロバイダーとのCoC治療コースを完了するための要求として考慮する必要があります。
それ以外の場合、CoC要件により、FFSからプランへの移行が必要なメンバーに対して、プランは特定のネットワーク外プロバイダーへのアクセスを提供することが義務付けられています。 プランへのスムーズな移行を確保するため、メンバーは12か月間、引き続きFFSプロバイダーを利用できる場合があります。
- メンバーがFFSプロバイダーと現在の関係を持っている場合、
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- プロバイダーがプランの契約料金またはFFS料金を受け入れる場合、および
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン認定プロバイダーです
プランのCoC期間要件は、資格のあるメンバーがいつでもMERまたは退会リクエストを提出する権利を排除するものではありません。 既存のMERプロセス(22、カリフォルニア州規則集、セクション53887)および対象サービス要件の完了(H&Sセクション1373.96) プランへの登録が義務付けられているすべてのメンバーに対して、引き続き有効です。
MERの詳細については、All Plan Letter(APL)17-007、医療免除を要求した後にマネージドケアに移行した新規登録者のためのケアの継続性および毎月の医療免除レビュー拒否報告の実施(PDF)に記載されています。
11. 既存のMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーでの継続的なケアに対するメンバーのリクエストを認めるには、Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(Plan)が必要ですか?
各プランは、以下の条件を満たす場合に、CoCに必須登録されたメンバーからのすべてのリクエストを許可する必要があります。
- 本プランは、DHCSから定期的に受け取るサービスデータに基づき、会員のFFSプロバイダーが、会員が本プランに登録した日から過去12か月以内に、会員にサービスを提供したことを確認しました。または、本プランが他の手段を通じて既存の関係を確認した場合、
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- プロバイダーがプランの契約料金またはFFS料金を受け入れる場合、 そして
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン認定プロバイダーです
さらに、プランは、H&Sセクション1373.96の要件に準拠する必要があります。これは、プランがメンバーの要求に応じてメンバー にネットワーク外のプロバイダーへのアクセスを提供しなければならない特定の状況を概説しており、メンバーがH&Sセクション1373.96に記載されている健康状態のいずれかを持っている場合です。
12. 「ケアの質の問題」とはどういう意味ですか?
このような状況下では、ケアの質の問題は、Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)が、プロバイダーがプランのメンバーにサービスを提供する資格がない範囲で、プロバイダーのケアの質に関する懸念を文書化できることを意味します。
13. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)が既存のMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーとのケア継続期間(登録日から最大12か月)の要求を拒否した場合、メンバーは苦情を申し立てるためにどのくらいの時間が必要ですか?
必須登録のメンバーは、いつでもプランに苦情を申し立てることができます。 本プランは、各苦情を解決し、メンバーの健康状態が必要とする限り迅速に、MCPが苦情の通知を受け取った日から30暦日以内、または迅速な苦情の場合は72時間以内に、メンバーに書面で通知する必要があります。
14. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)への登録が必要だったメンバーが、プランがMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーによる治療を継続できるかどうかを決定する前に、緊急の治療または監視が必要な重篤、急性、または進行中の医学的または健康状態を持っている場合はどうなりますかまたは苦情処理中ですか?
メンバーが緊急の医療ニーズを抱えている場合は、プランのプライマリケアプロバイダーとプランに連絡する必要があります。州法および連邦法に基づき、プランは、メンバーが医療上必要なすべてのMedi-Cal対象サービスを確実に受けられるようにする必要があります。 プランのプライマリケア提供者は、メンバーが緊急に医療に必要なすべてのサービスと医薬品を取得するのを支援します。CoCに関する追加要件は、ノックス・キーン法、H&Sセクション1373.96に規定されており、カリフォルニア州のほとんどの健康保険(Medi-Calプランを含む)は、メンバーの要請に応じて、終了したまたは参加していない健康保険プロバイダーによる対象サービスの完了を提供することを義務付けています。
15. メンバーが、許可された12か月を超えて、Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(Plan)プロバイダーネットワークの一部ではないMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーからヘルスケアサービスを引き続き受けたい場合はどうなりますか?
各プランは、12か月のCoC期間を過ぎてメンバーのネットワーク外のプロバイダーと協力することを選択できますが、そうする必要はありません。
16.必須登録のメンバーは、Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(Plan)に登録された後、Medi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーとの予定された予約を維持することが許可されますか?
プランは、新規登録メンバーが「CoC期間」(登録日から最大12か月)の間、FFSプロバイダーとの予定を維持できるようにする必要があります。
- 契約が、メンバーが過去12か月間に見たFFSプロバイダーとのものである場合、FFS利用データを通じてプランによって確認されたように、またはプランが他の手段を通じて既存の関係を確認した場合、
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- プロバイダーがプランの契約料金またはFFS料金を受け入れる場合 、および
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン承認のプロバイダーです。
予約が、メンバーが見たことのない医療提供者とのものであるが、深刻な病状のために医療上予約を維持することが必要な場合、プランは、H&Sセクション1373.96による「対象サービスの完了」に必要なように、メンバーが予約を維持することを許可する必要があります。 任命が重篤な病状(H&Sセクション1373.96に定義)に関連していない場合、 しかし、医学的に必要な場合、プランは、メンバーが予約を維持するか、プランプロバイダーとの予約をスケジュールするように手配する必要があります。
17.上記の回答は、熟練した看護施設(SNF)で長期介護サービスを受けているMedi-Calメンバーに適用されますか? それとも、これらのメンバーには異なるポリシーが適用されますか?
2023年1月301日から2023日まで、SNFに居住し、FFSからプランに移行するメンバーは、SNFの配置のために12か月のCoCを利用できます。これらのメンバーは、そのSNFに引き続き居住するためにCoCをリクエストする必要はありません。 メンバーは、以下のすべてに該当する場合に限り、CoCに基づいて同じSNFに滞在することができます。
- この施設は、カリフォルニア州公衆衛生局によって認定および認可されています。
- この施設は、Medi-Calのプロバイダーとして登録されています。
- SNFとプランは、州の法定要件を満たす支払い率に同意します。そして
- この施設は、MCPの該当する専門基準を満たしており、不適格なケアの質の問題はありません。
メンバーは、最初の12か月のCoC期間に続いて、APL 23-022で定められたプロセスに従って、さらに12か月のCoCをリクエストできます。
6月 30日以降に新たにプランに加入し、SNFに居住するメンバーは 2023 、自動的にCoCを受け取ることはなく、代わりにプランに連絡してCoCをリクエストする必要があります。
18. 上記の回答は、発達障害者中間ケア施設(ICF/DD)、ICF/DD-Habilitative(ICF/DD-H)、ICF/DD-N(ICF/DD-N)(ICF/DD)のホームで長期介護サービスを受けているMedi-Calメンバーに適用されますか? それとも、これらのメンバーには異なるポリシーが適用されますか?
2024年1月1日より、ICF/DDホームに居住し、FFSからプランに移行するメンバーは、ICF/DDホームプレースメントに対して12ヶ月間のCoCを受けることができます。これらのメンバーは、そのICF / DDホームに引き続き居住するためにCoCをリクエストする必要はありません。 メンバーは、以下のすべてに該当する場合に限り、CoCに基づいて同じICF/DDホームに滞在することができます。
