医療監査と是正措置計画

Department of Health Care Services(DHCS)は、Department of Managed Health Care(DMHC)と協力して、選択した集団に対するMedi-Cal Managed Care Health Plans(MCP)の定期的な医療調査を毎年実施しています。この医療調査は、MCPのマネージドヘルスケア法期間(ノックス・キーン・ヘルスケア・サービス・プラン法)の遵守状況を包括的に評価するものです。

DHCSのマネージドケア品質およびモニタリング部門(MCQMD)は、MCPの全体的なモニタリングと監督を確保する責任があります。 MCQMDは、DHCSの監査および調査(A&I)の契約および登録審査部門(CERD)を、義務付けられた監査を実施するために指定しています。

MCQMDとA&Iは、以下の6つの審査カテゴリーごとに技術支援ガイド(TAG)を作成するために協力しています。 TAGは、監査プロセスをMCPに通知し、透明性を高めるために一般的に評価される主要な要素を特定するように設計されています。

DHCSは、MCPが質の高い医療サービスを提供する能力、ピアレビューの有効性、利用制御メカニズム、および加入者に医療給付を提供する全体的なパフォーマンスに関して事実認定を行います。これらの監査は、DHCSの全体的な監視作業を支援し、是正措置の基礎となるコンプライアンス違反の領域を特定します。

MCPは、DHCS医療監査または所見が特定されたその他の監視活動の完了時に、是正措置計画(CAP)を提出する必要があります。 DHCSは、CAP提出評価を実施し、コンプライアンスを確保するための技術支援を提供します。

医療監査報告書と是正措置計画:

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