受取人データレコード(STD 204)
第三者賠償責任および回収部門(TPLRD)は、健康保険会社、プロバイダー、Medi-Calメンバー、および弁護士によって行われた過払い、誤送金の支払い、および重複支払いの払い戻しを求める支払い要求を処理する場合があります。その他の支払いには、乳がんおよび子宮頸がん治療プログラム(BCCTP)および健康保険料支払い(HIPP)プログラムが含まれます。
TPLRDの決済プロセスが変更になりました。州法と連邦法の両方で、すべての報告可能な支払いを特定し、受取人データレコード(STD 204)フォームで報告することが義務付けられています。これには、政府機関ではない個人または団体への支払いにつながる取引に参加する州の省庁が含まれます。
法定機関:
2012年1月1日より、TPLRDは、政府機関ではない個人または団体へのすべての支払いにSTD204フォームの記入を義務付けます。このフォームは受取人が記入する必要があり、払い戻しまたは支払いを要求する前に、医療サービス局(DHCS)によって機密ファイルに保管されます。
フォームは、 STD 204のリンクからダウンロードできます。フォームに記入する前に、STD 204の2ページ目に記載されている指示を注意深くお読みください。 STD 204が指示に示されているように適切に完了しておらず、DHCSに提出されていない場合、払い戻しまたは支払い要求は拒否される可能性があります。受取人の名前や住所が変わった場合、受取人は現在の情報を記載した新しいSTD 204を提出する必要があります。
支払いを求める受取人は、完成したSTD 204のコピーを電子的に送信するための指示について、TPLRDプログラムの担当者に連絡することができます。完成したSTD 204の署名入りコピーの原本は、以下のいずれかの住所に郵送するか、プログラム担当者の指示に従って郵送する必要があります。
TPLRD郵送先住所:
ヘルスケアサービス部門
第三者賠償責任回復部門、MS 4720
私書箱ボックス997425
サクラメント、カリフォルニア州95899-7425
