新しいケースの報告とケースの更新 - オンライン フォーム
Department of Health Care Services(DHCS)の人身傷害(PI)プログラムは、連邦法および州法により、メンバーが和解、判決、または裁定を受け取ったときに、責任のある第三者の訴訟に関連するMedi-Cal有料サービスの資金を回収することが義務付けられています。 以下の情報は、DHCSに適切な通知を提出するのに役立ちますが、適切なフォーム全体に記入し、正確性を確認する必要があります。 セキュリティ上の理由から、 デジタルメディアは受け付けていません。
新しいケースを報告する (ステップ 1):
複数の提出により処理が遅れる可能性があるため、負傷ごとに1つの新しいケース通知を提出してください。 新しいケース通知には、W&Iコードセクション14124.73(c)に基づく報告要件を満たすために、次のものを含める必要があります。
1. Medi-Cal会員が負傷した日付。
2. 福利厚生識別カード(BIC)に記載されている会員のMedi-Cal ID番号、または社会保障番号。
3. 責任を負う第三者または保険会社の連絡先情報
4. 請求管理者の連絡先情報(請求番号を含む)。
5. 責任を負う第三者または保険会社を代表する弁護人の連絡先情報。
DHCSが通知の受領を確認する手紙を送るのに30日かかります。 負傷者がMedi-Calの資格がある場合、手紙にはDHCSの回復権と先取特権のプロセスが詳述されています。
Medi-Cal ID番号は、以下に示すメンバーのMedi-Cal特典IDカード(BIC)に記載されています。 メンバーのMedi-Cal ID番号は、最初の9文字で構成され、「9」から始まり、その後に7つの追加の数字が続き、文字で終わります。 メンバーのMedi-CalID番号をお持ちでない場合は、メンバーの社会保障番号を入力できます。
ケースの更新 (ステップ 2):
- メンバーがMedi-Calプロバイダーでの治療を完了したとき、または和解が発生した後に、ケースの更新を提供します。 DHCSは支払い記録を注文して確認し、Medi-Calの先取特権を送信します。
- 報告する新しい情報がある場合、または既存のケースに提供するドキュメントがある場合は、ケースの更新を提供します。 セキュリティ上の理由から、デジタルメディアは受け付けていません。