医療認可と請求​​ 

承認プロセス​​ 

CCS診断および治療サービスに対するすべてのリクエストは、矯正歯科および歯科サービスを除き、サービス承認リクエスト(SAR)フォームを使用して提出する必要があります(必要なすべての承認はMedi-Cal Dentalの責任です)。​​  アクティブのみ​​  Medi-Calプロバイダー​​  は、CCS プログラム・サービスを提供する許可を受けることができます。​​  サービスは、CCS クライアントの資格期間中、さまざまな期間にわたって承認される場合があります。​​ 

SARを提出する際に役立つヒントをいくつか紹介します。​​ 

• プロバイダーは、SAR フォームを使用して CCS サービスをリクエストする必要があります。
  注:プロバイダーは、SARを提出する前にCCSの適格性を確認する必要があります。​​ 
• 医療提供者は、SARが提出された時点で、医療上の必要性を立証するための文書を提出する必要があります。​​  必要事項を記入したSARフォームと補足書類を、ファックスまたは郵送で適切なCCS郡または地域事務所に送信してください​​ .​​  必要な補足書類の例としては、処方箋、診療所訪問報告書、理学療法評価報告書などがあります。 裏付けとなる文書のないSARは、追加情報を得るためにプロバイダーに延期されます。​​ 
• CCSに提出された各SARは、医学的必要性について審査されます。​​ 
• SARが承認されると、承認書のコピーがファックスまたは郵送でプロバイダーと家族に送信されます。​​ 
• SARが拒否された場合、サービス拒否の理由が記載された訴訟通知(NOA)または拒否通知書のコピーが、プロバイダーへの礼儀のコピーとともにクライアント、親、または法定後見人に郵送されます。​​  
• SARが不完全で、医療上の必要性を立証するための裏付けとなる文書がない場合、CCSはプロバイダーに追加情報の提出を要求します。 CCS が要求された情報を受信するまで、SAR に対するアクションはこれ以上行われません。​​  

CCS サービスの拒否を回避する方法​​ 

CCS プログラムでは、サービスに対する事前の許可が必要です。 これは、緊急時を除くすべての診断および治療サービスの承認を得るために、サービス承認要求(SAR)をCCS州事務所に提出する必要があることを意味します。 緊急サービスの承認要求は、サービス日の翌営業日の終了までにCCSに提出する必要があります。​​ 

請求処理​​ 

CCSによって承認されたサービスの請求は、クライアントがナパ、サンマテオ、サンタバーバラ、サンルイスオビスポ、ソラノ、マリン、またはヨロ郡に居住していない限り、ゲインウェルテクノロジーズに直接提出する必要があります。 これらの郡に居住するクライアントは、Medi-Cal Fiscal Intermediaryとしてこれらの郡にサービスを提供するために部門によって契約された郡組織医療システム(COHS)によってサービスを受けています。​​  

• CCS によって承認または承認されたサービスに対する請求を提出します。 CCSの承認または事前の承認なしにサービスに対する請求は拒否される場合があります。​​ 
• CCSの特典を受ける資格があることが確認されたクライアントに提供されたサービスに対する請求を提出します。 CCSではない、またはCCSの特典を受ける資格がなくなったクライアントに提供されたサービスに対する請求は拒否されます。​​ 
• ゼロックスまたはCOHSにタイムリーに請求を提出します。​​ 
• 他の健康保険に加入しているクライアントに提供されたサービスの請求を、請求に添付された給付の説明(EOB)とともに提出します。​​ 
• 次の郡のクライアントに提供されたサービスに対するすべての請求を提出します。​​ 
• Napa​​ 、ソラノ、マリン、ヨロ:​​ 
  カリフォルニアのパートナーシップヘルスプラン​​ 
  私書箱 箱​​  1368​​ 
  翠山​​ 、CA 94585​​ 
• サンマテオ：
  すべてのCCSおよびHFはEDSに直接請求します
  サンマテオ郡CCSへのすべてのMEDI-CALの主張
  ​​ カリフォルニア児童サービス​​ 
  2000アラメダデラスプルガス​​        
  スイート230​​ 
  サンマテオ、カリフォルニア94403​​ 
• サンルイスオビスポとサンタバーバラ​​ :​​ 
  CENCAL Health(センカルヘルス)​​ 
  私書箱 箱​​  948​​ 
  ゴレタ、カリフォルニア93116-0948​​ 
• 北カリフォルニアカイザーパーマネンテ郡の場合:マリン、ナパ、サンマテオ、サンタクルス、ソラノ、ソノマ、ヨロ:​​ 
  
  Continuum Claims Processing Center​​ 
  私書箱12923​​ 
  オークランド、カリフォルニア94604​​ 
  
• 北カリフォルニアカイザーパーマネンテ(マリン、ナパ、サンマテオ、サンタクルス、ソラノ、ソノマ、ヨロ)のみに配達証明付き郵便で送付された請求の場合:​​ 

  カイザー財団ヘルスプラン株式会社​​  

  National Claims Administration(国家請求管理局)​​  

  1800ハリソンストリート、12階​​ 

  オークランド、カリフォルニア9461​​ 
  
• 南カリフォルニアパーマネンテ郡の場合:オレンジ​​ 
  カイザーパーマネンテ請求管理部​​  
  私書箱7004​​  
  ダウニー、カリフォルニア90242-7004​​ 
  

請求に関する質問​​ 

請求に関するご質問がある場合は、Medi-Cal((916)636-1980)(カリフォルニア州以外では(800)541-5555に電話してください)にお問い合わせください。 また、Medi-CalのWebサイトにアクセスして、請求手順と更新を確認することもできます。​​