Continuity of Care and Managed Care – Frequently Asked Questions
Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.
2024 年の MCP 移行に向けた CoC ポリシーは、2024年 1 月 1日に MCP を変更する必要があるメンバーの CoC を確保する義務について、以前の MCP および受領 MCP (プライム MCP とその下請け業者の両方) に対するガイダンスを提供します。
2024年のMCP移行における保護は異なります。 Continuity of Careにアクセス |マネージド・ケア・プランの移行 |DHCS 2024 年の MCP 移行とその変化の詳細については、こちらをご覧ください。
Below you will find the most frequently asked questions for new Medi-Cal Managed Care Members. In the frequently asked questions, a Medi-Cal managed care health plan will be referred to as the “Plan.”
1. メンバーのプロバイダーが、メンバーの郡で利用可能なMedi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)のいずれとも契約していない場合、メンバーはこのプロバイダーを引き続き見ることができますか?
答え1a: 会員がプランへの登録を求められる前にFFSプロバイダーに相談していた場合、メンバーはプランに登録したまま、最大12か月間FFSプロバイダーに引き続き診察できる場合があります。 この 12 か月の期間が "CoC 期間" です。 FFSプロバイダーでのケアを継続するには、メンバーは次のことを行う必要があります。
- 新しいプランにお問い合わせください。
- FFSプロバイダーから引き続き医療を受けたいことをプランに伝えます。
- FFS プロバイダーの名前をプランに伝えます。
会員は、会員が過去12ヶ月間にその医療機関を受診したとプランが判断し、当該医療機関に本プランのネットワークへの参加資格を失うような医療の質の問題がなく、当該医療機関と本制度が支払額について合意した場合、引き続き当該医療機関に相談することができます。 プランがメンバーの要請を受け取った日から30日以内、またはメンバーの病状によりより迅速な治療が必要な場合はそれより早く、プランはメンバーにFFSプロバイダーによる治療を継続できるかどうか、またはプランのプロバイダーネットワーク内のプロバイダーに割り当てられるかどうかをメンバーに通知する必要があります。 FFSプロバイダーが引き続きメンバーに会う意思があるにもかかわらず、プランがノーと言った場合、またはプランがメンバーの要求にタイムリーに応答しなかった場合、メンバーはプランに苦情を申し立てることができます。
答え1b: 州は現在、最近までMedi Cal FFSプロバイダーを通じてのみ利用可能だった一部の医療サービス(長期ケアなど)を提供するために、Medi-Calマネージドケア健康保険(プラン)を要求しています。このような医療サービスを受けていた会員は、回答1aに記載されているのと同じ要件に従って、FFSプロバイダーからのサービスの継続受給をリクエストできます。
For further information about CoC policies for the populations described in Answers 1a and 1b, please see All Plan Letter 23-022: Continuity of care for Medi-Cal Beneficiaries who newly enroll in Medi-Cal Managed Care from Medi-Cal Fee-for-Service, on or after January 1, 2023.
Answer 1c: Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. H&S section 1373.96 requires that these health plans complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.
2. メンバーは、Medi Cal Managed Care Health Plan(プラン)のプロバイダーネットワーク以外で、どのタイプのプロバイダーを引き続き見ることができますか?
A Member may ask the Plan to allow them to continue to see a FFS provider who is not in the Plan’s provider network. A Member may continue to see their FFS provider for 12 months:
- メンバーがFFSプロバイダーと現在の関係を持っている場合、
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン承認のプロバイダーです。
If these requirements are met, the Plan must allow the Member to continue to see providers who are physicians; surgeons; specialists; physical therapists; occupational therapists; respiratory therapists; behavioral health treatment providers; speech therapists; durable medical equipment providers; Long-Term Care (LTC) providers which include Skilled Nursing Facilities (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), and Subacute Care (adult and pediatric). The Plan is not required to allow the Member to continue to receive services from providers of radiology; laboratory; dialysis centers; transportation, other ancillary services, carved-out Medi-Cal services (Medi-Cal services that are not provided by the Plan); or services not covered by Medi-Cal.
3. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)のMedi-Calメンバーは、プランのネットワークの一部ではない既存のプロバイダーを引き続き利用できますか?
The option to continue seeing an out-of-network provider through the CoC applies to a Member who previously (in the past 12 months) was seeing a Medi-Cal FFS provider and is now required to enroll into a Plan. CoC also applies to specific Medi-Cal Member populations. Members who were receiving specialty mental health services and becomes eligible to receive non-specialty mental health services may receive CoC with psychiatrists and/or mental health providers who are permitted through the California Medicaid State Plan to provide outpatient non-specialty mental health services. CoC also applies to Members who mandatorily transition from Covered California to a Plan, and Members who mandatorily transition from Medi-Cal FFS to enroll in a MCP on or after January 1, 2023. For more information on the 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy please visit Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.
CoCは、12か月以上プランに加入しているメンバー、またはMedi Calの資格を得たばかりでプランに登録する必要があるメンバーには適用されません。 これらのメンバーは、通常、本プランのプロバイダーネットワークの一部であるプロバイダーを確認する必要があります。
However, Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. The H&S section 133.96 requires these health plans to complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy and postpartum, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each health condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.
4.メンバーが1つのMedi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)から別のプランに変更した場合、または資格を失い、後で資格を取り戻した場合、メンバーはネットワーク外のMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーにさらに12か月の期間が与えられますか?
The Member only gets 12 months from the date of his or her initial enrollment into a Plan. However, if a Member changes plans within the first 12 months of initial enrollment or loses Medi-Cal Managed Care eligibility and then later regains eligibility, the Member has the right to a new 12 months. If the Member changes plans or loses and then later regains Medi-Cal Managed Care eligibility a second time or more, the 12-month period does not start over and the Member does not have a right to a new 12 months of CoC.
5. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)は、メンバーが現在のMedi Cal Fee-for-Serviceプロバイダーを引き続き見ることができるかどうかをメンバーに通知しますか?
本プランは、各リクエストを処理し、各メンバーに通知を、本プランがリクエストを受領した日から30暦日以内に、またはメンバーの病状により緊急の対応が必要な場合はそれより早く行う必要があります。
6. Medi-Calマネージドケア健康保険(プラン)によって承認されたメンバーのMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーは、メンバーを別のネットワーク外のプロバイダーに紹介できますか?
いいえ。 ネットワーク外のFFSプロバイダーは、プランの事前の許可なしに、メンバーを別のネットワーク外のプロバイダーに紹介することはできません。 CoC期間において、本プランによって承認されたネットワーク外のプロバイダーは、本プランおよびその契約プロバイダーネットワークと協力する必要があります。 プランのネットワークにメンバーが必要とするタイプの専門家がいない場合、プランはメンバーにプランのプロバイダーネットワーク外の医療上必要な専門家への紹介を提供する必要があります。
7. メンバーのMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーがMedi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)を利用しない、または利用できない場合はどうなりますか?
FFSプロバイダーがプランと連携しない、または連携できない場合、プランはメンバーをプランのプロバイダーネットワークの一部であるプロバイダーに移行します。
8. メンバーが有効な治療許可を持っている場合はどうなりますか?
If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.
9. 会員は耐久医療機器(DME)と医療用品を保管できますか?
Yes. Members can keep their existing DME rentals and medical supplies from their existing provider for at least 90 days following their enrollment into a Plan. If the existing provider is not in the Plan’s network of providers, after 90 days, the Plan may switch the Member to a provider that is in the Plan’s network and arrange for new DME and medical supplies to be delivered to the Member if medically necessary. Call your Plan for help with these services.
10. 「ケアの継続期間」(会員の入会日から最大12か月)は、医療免除申請(MER)の既存のプロセスに何らかの影響を与えますか?
DHCS will provide Medi-Cal managed care health plans with a list (the Exemption Transition Data Report) of Members whose MERs were denied. Plans are required to consider a request for exemption from Plan enrollment that is clinically denied as a request for CoC to complete a course of treatment with an existing FFS provider.
Otherwise, the CoC requirements mandate Plans to provide access to certain out-of-network providers for Members who are required to transition from FFS into a Plan. To ensure a smooth transition into a Plan, a Member may continue to see their FFS provider for 12 months:
- メンバーがFFSプロバイダーと現在の関係を持っている場合、
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- プロバイダーがプランの契約料金またはFFS料金を受け入れる場合、および
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン認定プロバイダーです
プランのCoC期間要件は、資格のあるメンバーがいつでもMERまたは退会リクエストを提出する権利を排除するものではありません。 既存のMERプロセス(22、カリフォルニア州規則集、セクション53887)および対象サービス要件の完了(H&Sセクション1373.96) プランへの登録が義務付けられているすべてのメンバーに対して、引き続き有効です。
Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)
11. 既存のMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーでの継続的なケアに対するメンバーのリクエストを認めるには、Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(Plan)が必要ですか?
各プランは、以下の条件を満たす場合に、CoCに必須登録されたメンバーからのすべてのリクエストを許可する必要があります。
- The Plan has confirmed, based on service data that it receives regularly from DHCS, that the Member’s FFS provider provided services to the Member any time within the last 12 months from the Member’s date of enrollment into a Plan; OR, the Plan has verified the existing relationship through other means,
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン認定プロバイダーです
Additionally, Plans must comply with requirements of the H&S section 1373.96, which outlines specific circumstances in which Plans must provide Members with access to out-of-network providers at the Member’s request and if the Member has one of the health conditions listed in H&S section 1373.96.
12. 「ケアの質の問題」とはどういう意味ですか?
Under these circumstances, a quality-of-care issue means a Medi-Cal managed care health plans (Plan) can document its concerns with the provider’s quality of care to the extent that the provider would not be eligible to provide services to any of the Plan’s Members.
13. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)が既存のMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーとのケア継続期間(登録日から最大12か月)の要求を拒否した場合、メンバーは苦情を申し立てるためにどのくらいの時間が必要ですか?
必須登録のメンバーは、いつでもプランに苦情を申し立てることができます。 本プランは、各苦情を解決し、メンバーの健康状態が必要とする限り迅速に、MCPが苦情の通知を受け取った日から30暦日以内、または迅速な苦情の場合は72時間以内に、メンバーに書面で通知する必要があります。
14. Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(プラン)への登録が必要だったメンバーが、プランがMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーによる治療を継続できるかどうかを決定する前に、緊急の治療または監視が必要な重篤、急性、または進行中の医学的または健康状態を持っている場合はどうなりますかまたは苦情処理中ですか?
If the Member has urgent medical needs, they must call their Plan primary care provider and their Plan. Under State and federal law, the Plan is required to ensure that the Member obtains all medically necessary Medi-Cal covered services. A Plan primary care provider will assist the Member in obtaining all urgent medically necessary services and medications. Additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider.
15. メンバーが、許可された12か月を超えて、Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(Plan)プロバイダーネットワークの一部ではないMedi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーからヘルスケアサービスを引き続き受けたい場合はどうなりますか?
各プランは、12か月のCoC期間を過ぎてメンバーのネットワーク外のプロバイダーと協力することを選択できますが、そうする必要はありません。
16.必須登録のメンバーは、Medi-Calマネージドケアヘルスプラン(Plan)に登録された後、Medi Cal Fee-for-Service(FFS)プロバイダーとの予定された予約を維持することが許可されますか?
プランは、新規登録メンバーが「CoC期間」(登録日から最大12か月)の間、FFSプロバイダーとの予定を維持できるようにする必要があります。
- 契約が、メンバーが過去12か月間に見たFFSプロバイダーとのものである場合、FFS利用データを通じてプランによって確認されたように、またはプランが他の手段を通じて既存の関係を確認した場合、
- プランにそのプロバイダーとのケアの質の問題がない場合、
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- プロバイダーは、カリフォルニア州プラン承認のプロバイダーです。
予約が、メンバーが見たことのない医療提供者とのものであるが、深刻な病状のために医療上予約を維持することが必要な場合、プランは、H&Sセクション1373.96による「対象サービスの完了」に必要なように、メンバーが予約を維持することを許可する必要があります。 任命が重篤な病状(H&Sセクション1373.96に定義)に関連していない場合、 しかし、医学的に必要な場合、プランは、メンバーが予約を維持するか、プランプロバイダーとの予約をスケジュールするように手配する必要があります。
17.上記の回答は、熟練した看護施設(SNF)で長期介護サービスを受けているMedi-Calメンバーに適用されますか? それとも、これらのメンバーには異なるポリシーが適用されますか?
2023年1月301日から2023日まで、SNFに居住し、FFSからプランに移行するメンバーは、SNFの配置のために12か月のCoCを利用できます。これらのメンバーは、そのSNFに引き続き居住するためにCoCをリクエストする必要はありません。 メンバーは、以下のすべてに該当する場合に限り、CoCに基づいて同じSNFに滞在することができます。
- この施設は、カリフォルニア州公衆衛生局によって認定および認可されています。
- この施設は、Medi-Calのプロバイダーとして登録されています。
- SNFとプランは、州の法定要件を満たす支払い率に同意します。そして
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month CoC period, Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
6月 30日以降に新たにプランに加入し、SNFに居住するメンバーは 2023 、自動的にCoCを受け取ることはなく、代わりにプランに連絡してCoCをリクエストする必要があります。
18. 上記の回答は、発達障害者中間ケア施設(ICF/DD)、ICF/DD-Habilitative(ICF/DD-H)、ICF/DD-N(ICF/DD-N)(ICF/DD)のホームで長期介護サービスを受けているMedi-Calメンバーに適用されますか? それとも、これらのメンバーには異なるポリシーが適用されますか?
2024年1月1日より、ICF/DDホームに居住し、FFSからプランに移行するメンバーは、ICF/DDホームプレースメントに対して12ヶ月間のCoCを受けることができます。これらのメンバーは、そのICF / DDホームに引き続き居住するためにCoCをリクエストする必要はありません。 メンバーは、以下のすべてに該当する場合に限り、CoCに基づいて同じICF/DDホームに滞在することができます。
- この家は、カリフォルニア州公衆衛生局によって認定および認可されています。
- 家はカリフォルニア州計画承認のプロバイダーです。
- プランは、メンバーが家と既存の関係を持っていると判断することができます。
- ICF / DDホームとプランは、州の法定要件を満たす支払い率に同意します。そして
- The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month “CoC period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
6月 30日以降にICF/DDに居住するメンバーが新たにプランに加入した場合、自動的にCoCを受け取る 2023 はなく、代わりにプランに連絡してCoCを申請する必要があります。
19.上記の回答は、亜急性期ケア(成人および小児)施設で長期介護サービスを受けているMedi-Calメンバーに適用されますか? それとも、これらのメンバーには異なるポリシーが適用されますか?
2024年1月1日より、亜急性期ケア施設に居住し、FFSからプランに移行するメンバーは、亜急性期ケアの配置に対して12か月のCoCを利用できます。これらのメンバーは、その亜急性期医療施設に引き続き居住するためにCoCを要求する必要はありません。 メンバーは、次のすべてに当てはまる場合にのみ、CoCの下で同じ亜急性期医療施設に滞在することが許可されます。
- この施設は、カリフォルニア州公衆衛生局によって認定および認可されています。
- この施設は、DHCS亜急性期治療ユニットと契約しています。
- この施設は、カリフォルニア州計画に承認されたプロバイダーです。
- プランは、メンバーが施設と既存の関係を持っていると判断することができます。
- 施設とプランは、州の法定要件を満たす支払い率に同意します。そして
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
6月 30日以降に新たにプランに登録し、亜急性期ケアに居住するメンバーは、 2023 自動的にCoCを受け取ることはなく、代わりにプランに連絡してCoCをリクエストする必要があります。