GHPPの特典をリクエストする際に役立つツール
以下の情報は、プロバイダーが特定のGHPPサービスの拒否を回避するのに役立ちます。
ブラッドファクター
規制物質
入院/入院
メディカルフーズ
経腸栄養製品
電動車椅子/スクーター
すべてのタイプのリフト(ホイヤーリフトなど)
高周波胸骨圧迫装置(ベストシステム、ThAirapyベスト)
家庭用酸素供給システム
ドルナーゼアルファ(プルモザイム)の初回承認
ブラッドファクター
GHPPは、すべての因子療法サービスについて事前の承認が必要です。 血液因子のリクエストは、有効な書面による処方箋と一緒に提出する必要があります。
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処方箋は読みやすく、NDC番号が明確かつ正確に書かれている必要があります。
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処方箋には、用量あたりの単位数、投与頻度、処方箋が書かれた日付、処方者の署名と印刷された名前、患者の名前と生年月日を含める必要があります。
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薬局のプロバイダーは、SARフォームに次の情報を含める必要があります:HCPCSコードまたはNDC番号、バイアルあたりの単位、および処方された用量を満たすために必要なバイアルの数、および薬局の利用可能な因子アッセイに対応するために+または-10パーセントを含む使用頻度。 リクエストは、リクエストされた合計ユニットの10%を超えてはなりません。
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処方箋は、GHPPが承認したSCC血液専門医またはその指名人が作成する必要があります。
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承認のリクエストは、適時に、できれば調剤日の5営業日前に提出する必要があります。 再承認のリクエストは、既存の承認の有効期限が切れる少なくとも2週間前に提出する必要があります。
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出血によりより多くの因子が必要となり、因子の量が現在の処方箋を超える場合、医療提供者はSCCの医師からの更新された処方箋を添えて新しいリクエストを提出する必要があります。
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最も重要なのは、事前の承認を得ることです。 許可なく調剤されたファクターは拒否される場合があります。
因子認証の詳細については、 血液因子認証申請手続きをお読みください。
規制物質
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処方箋は、規制薬物の処方箋書に記入し、処方者がインクで署名し、日付を記入する必要があります。
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規制物質の要求は、明確で読みやすいものでなければなりません。
入院/入院
次の書類を添えてSARフォームを提出してください。
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入学後2営業日以内の入学フェイスシート。
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週次進捗報告書または承認の延長要求を含む退院概要のコピー。
メディカルフーズ
次の書類を添えてSARを提出してください。
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GHPPが承認したSCCの医師が作成した処方箋
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-過去6か月以内に行われた特別ケアセンター登録栄養士(RD)の評価
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MD評価または1年以内に行われた臨床報告
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請求されている医療食品のリストと価格
大きな中性アミノ酸は、医療食品が代謝状態を完全に治療していない場合に、GHPPによって払い戻される臨床治療オプションになる可能性があります。 ご不明な点がございましたら、GHPPまでお電話ください。
高分子中性アミノ酸(LNAA)の承認基準:
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GHPPが承認したSCCの医師が作成した処方箋
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-現在治療されているまたは治療されていないPKUの診断、PHE制限食の不遵守、および臨床的合併症、特に精神症状を示す医療レポート
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-血清PHEレベルが有意に上昇していることを示す臨床検査結果(15 mg / dlを超えて一貫して上昇)
経腸栄養製品
次の書類を添えてSARを提出してください。
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GHPPが承認したSCCの医師が作成した処方箋
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特別ケアセンターRD 過去 6 か月以内に行われた評価
経腸栄養製品フォームのGHPPリクエストを完了(新しいフォームへのリンク)
電動車椅子/スクーター
次の書類を添えてSARを提出してください。
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GHPP承認のSCC医師が作成した処方箋(6か月以内のものでなければなりません)
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現在の身体検査が記載された医師の医療報告書
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医療上の必要性の声明
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サービス承認申請書または仕様書/見積書に記入済み
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カタログ ページと価格情報
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理学療法または作業療法レポート
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もし
既存のDMEの交換要求であり、現在のDMEのステータスに関するドキュメントが含まれている
すべてのタイプのリフト(ホイヤーリフトなど)
次の書類を添えてSARを提出してください。
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GHPPが承認したSCCの医師が作成した処方箋
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購入前の最大3か月間のDMEのレンタルまたはローンに関するプロバイダーの同意書
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エレベーターが使用される部屋と出入り口のサイズを含む住宅評価レポート
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クライアント/介護者が使用を約束し、リフトの安全で機能的な使用を実証した文書
高周波胸骨圧迫装置(ベストシステム、ThAirapyベスト)
次の書類を添えてSARを提出してください。
A. 初回承認:
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GHPPが承認したスペシャルケアセンターの呼吸器科医が署名した医療上の必要性の声明
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他の粘液除去装置/方法の手段が使用され、結果が得られていないことを示す文書
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クライアントが高周波胸骨圧迫装置を独立して使用できることを示すドキュメント
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クライアントに手動の胸部理学療法(CPT)を提供できる介護者がいないことを示す文書
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GERDなどのクライアントの基礎疾患により、手動CPTは禁忌であることを示す文書。
B. 再承認:
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スペシャルケアセンターの呼吸器科医が署名した処方箋
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示されているように、処方された治療に対する患者のコンプライアンスの文書化は、過去3か月の期間をカバーするアドヒアランスの概要プリントアウトを購入します
家庭用酸素供給システム
初期認証と再認証のためにSARを提出し、次の書類を添付してください。
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GHPP承認のSCC医師によって書かれた処方箋には、特定のタイプの酸素供給システム、持続時間、およびリットル/分(LPM)が含まれています。 例:3 LPM x 12か月の酸素濃縮器。 「PRN」および「生涯使用」と書かれた酸素の処方は受け入れられません
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最近の酸素飽和度検査または動脈血ガスの結果
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酸素療法の使用に対する医学的正当性を示す医学的必要性の声明または最新の臨床報告書。
ドルナーゼアルファ(プルモザイム)の初回承認
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GHPPが承認したSCCの医師が作成した処方箋
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クライアントが日常的に気道クリアランス技術を行っていることを示す医療レポート
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-強制肺活量(FVC)が40%を超えていることを示す肺機能検査結果
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-過去12か月間に2つ以上のIV抗生物質コースの文書化、または酸素補給の継続的な要件
