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聴力検査年報 PM 100フォーム​​ 

  • 聴力検査PM100の年次報告書(pdf)。各学区について、結果を統合したフォームを1つ提出してください。
    ご注意:このフォームは、電子メール、ファックス、または聴覚保護プログラム(HCP)に郵送される場合があります。 以下の手順に従ってください。​​ 
    • 注:記入する前にフォームをダウンロードしてください。 オンラインで入力した場合、「タブ」ナビゲーション/選択の順序が間違っている可能性があります。​​ 

予めご了承ください​​ 

  • すべての学区は、100年生および/または10年生の免除が要求されたかどうかに関係なく、聴力検査フォームのPM11年次報告書を提出する必要があります。​​ 
  • PM 100フォームの提出期限は、毎年6月30日です。​​ 
  • PM 100には学校のCDCコードを含めてください。​​ 
  • CDSコード番号が不明な場合は、教育省のカリフォルニア州学校名簿 (DHCSではない)にアクセスしてください。​​ 
  • 提供されているカリフォルニア州HCP PM 100フォーム (pdf)のみを使用してください。​​  
  • フォームに記入するには、Adobe Acrobat Readerが必要です。 Acrobat Readerの最新バージョンは、Adobe社のWebサイト(DHCSではありません)から無料でダウンロードできます。​​   

フォームの保存および/または電子メール送信​​ 

フォームの保存やメール送信をご希望の場合は、以下の手順に従ってください​​   

  • HCP PDFフォームを保存するには、Adobe Acrobatが必要です。
    Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、アドビのWebサイト(DHCSではありません)から最新バージョンのAcrobat Readerを無料でダウンロードできます。​​   
  • PM 100フォーム(pdf)をコンピューターに保存します。​​ 
  • フォームをテストして、コンピューターに保存したPM 100にデータが保存されていることを確認するには、次の操作を行います。​​ 
    • フォームに地区名を入力する​​ 
    • フォームを閉じて変更を保存します​​ 
    • フォームを再度開いて、データや変更が保存されていることを確認します​​ 
  • フォームにデータを入力し続けます。​​  
  • フォームを閉じて、変更を保存します。​​ 
  • フォームを開いて、データが保存されていることを確認します​​ 
  • HCPにフォームを電子メール、ファックス、または郵送することができます。 以下の郵送方法をご参照ください。​​   
  • お願いします​​  HCPから提供されたPM 100フォーム (PDF)のみを使用してください。​​   

郵送方法​​ 

  • ご注意:PM 100および/またはPM 359フォームのみ、電子メール、ファックス、または郵送が可能です。 その他のすべてのフォームには、オリジナルの署名が必要であるか、機密情報が含まれているため、以下の住所のHCPに郵送する必要があります。​​ 
  • Eメール:PM 100および/またはPM 359フォームのみ:hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
  • ファックス:PM 100および/またはPM 359フォームのみ:(916)440-5316
    ​​ 
  • メール:すべてのフォーム:​​ 
    • 聴覚保護プログラム​​ 
    • 小児医療サービス​​ 
    • Department of Health Care Services​​ 
    • 私書箱 ボックス997413、MS 8102​​ 
    • サクラメント、CA 95899-7413​​ 
  • ご質問:ご質問は、HCPまでメールでお問い合わせください: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
最終修正日: 5/24/2024 9:37 AM​​