健康保険料納付Webフォーム
健康保険料納付(HIPP)プログラムのオンラインフォームページをご覧いただきありがとうございます。 HIPPアプリケーションを開始するには、 HIPP申請書 と以下 にリストされているすべての フォームに記入してください。 ただし、 代理人の任命 フォームはオプションであり、適格性の判断には必要ありません。
英語版
- HIPP申請書
- HIPP Application Form – Large Font
- HIPP開示声明
- 情報の公開
- 診断の医療声明
- 代表者の選任
- 受取人データレコード
- 従業員の解雇に関する通知
Versión en Español
- Solicitud para el Programa HIPP
- Declaración de Revelación de HIPP
- Entrega de Información
- Declaración de Informe Médico de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- Beneficiario Registro de Datos (Sólo en Inglés)
- Notificación para Empleados Despedidos
Other Languages – HIPP Application Form DHCS 6172
Armenian Version – HIPP Application Form
Cambodian Version – HIPP Application Form
Chinese Version – HIPP Application Form
Farsi Version – HIPP Application Form
Hmong Version – HIPP Application Form
Japanese Version – HIPP Application Form
Korean Version – HIPP Application Form
Laos Version – HIPP Application Form
Mien Version – HIPP Application Form
Punjabi Version – HIPP Application Form
Russian Version – HIPP Application Form
Tagalog Version – HIPP Application Form
Taiwanese Version – HIPP Application Form
Ukranian Version – HIPP Application Form
Vietnamese Version – HIPP Application Form