聴力検査年報 PM 100フォーム
- 聴力検査年次報告書PM 100 （PDF）。各学区の結果をまとめた用紙を1枚提出してください。なお、この用紙は聴覚保護プログラム（HCP）宛てに、メール、ファックス、または郵送で送付できます。以下の指示に従ってください。
- 注：記入する前に、必ずフォームをダウンロードしてください。オンラインで入力した場合、「タブ」ナビゲーション／選択の順序が狂う可能性があります。
予めご了承ください
- すべての学区は、100年生および/または10年生の免除が要求されたかどうかに関係なく、聴力検査フォームのPM11年次報告書を提出する必要があります。
- PM 100フォームの提出期限は、毎年6月30日です。
- PM 100には学校のCDCコードを含めてください。
- CDSコード番号が不明な場合は、教育省のカリフォルニア州学校ディレクトリ（DHCSではありません）をご覧ください。
- 提供されているカリフォルニア州HCP PM 100フォーム (pdf)のみを使用してください。
- フォームの入力にはAdobe Acrobat Readerが必要です。最新版のAcrobat Readerは、Adobeのウェブサイト（DHCSではありません）から無料でダウンロードできます。
フォームの保存および/または電子メール送信
フォームの保存やメール送信をご希望の場合は、以下の手順に従ってください
- Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- PM 100フォーム(pdf)をコンピューターに保存します。
- フォームをテストして、コンピューターに保存したPM 100にデータが保存されていることを確認するには、次の操作を行います。
- フォームに地区名を入力する
- フォームを閉じて変更を保存します
- フォームを再度開いて、データや変更が保存されていることを確認します
- フォームにデータを入力し続けます。
- フォームを閉じて、変更を保存します。
- フォームを開いて、データが保存されていることを確認します
- HCPにフォームを電子メール、ファックス、または郵送することができます。 以下の郵送方法をご参照ください。
- 医療従事者から提供されたPM 100フォーム（PDF）のみを使用してください。
郵送方法
- ご注意:PM 100および/またはPM 359フォームのみ、電子メール、ファックス、または郵送が可能です。 その他のすべてのフォームには、オリジナルの署名が必要であるか、機密情報が含まれているため、以下の住所のHCPに郵送する必要があります。
- Eメール:PM 100および/またはPM 359フォームのみ:hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only: (916) 440-5316
- メール:すべてのフォーム:
- 聴覚保護プログラム
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- 私書箱 ボックス997413、MS 8102
- サクラメント、CA 95899-7413
- ご質問:ご質問は、HCPまでメールでお問い合わせください: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov