家サービス長期介護の代替手段（在宅および地域密着型サービスオプション） 個人看護師（INP）申請要件​​ 

個人看護師プロバイダー(INP)の申請要件​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • 消費者問題省 (DCA)のライセンス印刷​​ 
  • 有効な州発行の身分証明書または運転免許証​​ 
  • 有効な一次救命処置(BLS)認証​​ 
  • 専門職賠償責任(医療過誤)保険の適用範囲​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

完全なアプリケーションパッケージを次の宛先に提出します。​​ 

Department of Health Care Services​​ 

介護統合システム事業部​​ 

プロバイダー登録ユニット​​ 

1501キャピトルアベニュー、MS 4502​​ 

私書箱 ボックス997437​​ 

サクラメント、カリフォルニア州95899-7437​​ 

注意:パッケージをプロバイダー登録ユニットに送付します​​  

プロバイダー登録部門に書類を送付しないでください​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​