家サービス長期介護の代替手段（在宅および地域密着型サービスオプション） 高齢者向け居住介護施設（RCFE）または成人向け居住施設（ARF）の申請要件​​ 

高齢者介護施設(RCFE)または成人居住施設(ARF)の申請要件​​ 

  • Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
  • RCFE/ARFに関連付けられたビジネスメール​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • 連邦納税者番号(TIN)の証明:IRSレターSS-4、IRSフォーム941、フォーム8109-C、またはレター147-C​​ 
  • 市のビジネスライセンスまたは免除レター​​ 
  • 社会福祉省が発行する施設免許​​ 
  • 有効な州発行のIDまたは運転免許証(Medi-Calフォームに記載されているすべての個人のコピーを含む)​​ 
  • Doing Business As (DBA) または架空の商号に関する声明 (既存の商号とは異なる名前で事業を運営している場合にのみ必要)​​ 
  • 一般賠償責任保険​​ 
  • 労働者災害補償保険​​ 
  • 保証金または免除レター​​ 
  • Secretary of State Confirmation​​ 
  • 定款または定款​​ 

完全なアプリケーションパッケージを次の宛先に提出します。​​ 

Department of Health Care Services​​ 

介護統合システム事業部​​ 

プロバイダー登録ユニット​​ 

1501キャピトルアベニュー、MS 4502​​ 

私書箱 ボックス997437​​ 

サクラメント、カリフォルニア州95899-7437​​ 

注意:パッケージをプロバイダー登録ユニットに送付します​​  

プロバイダー登録部門に書類を送付しないでください​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​