ケアコーディネーションエージェンシー(CCA)の申請要件​​ 

• 申請料​​ : 750ドルの出納係小切手を保健医療サービス局宛に支払う​​ 
• Medi-Calプロバイダーアプリケーション、DHCS 6204​​  (公証が必要です)​​ 
• Medi-Cal開示声明、DHCS 6207​​  (公証が必要です)​​ 
• Medi-Calプロバイダー契約、DHCS 6208​​  (公証が必要です)​​ 
• CCA に関連付けられたビジネス用メール​​ 
• National Provider Identifier(NPI)の証明:​​  NPPES NPIレジストリ​​  確認​​ 
• 連邦納税者番号(TIN)の証明:IRSレターSS-4、IRSフォーム941、フォーム8109-C、またはレター147-C​​ 
• 市のビジネスライセンスまたは免除レター​​ 
• 有効な州発行のIDまたは運転免許証(Medi-Calフォームに記載されているすべての個人のコピーを含む)​​ 
• Doing Business As (DBA) または架空の商号に関する声明 (既存の商号とは異なる名前で事業を運営している場合にのみ必要)​​ 
• 一般賠償責任保険​​ 
• 労働者災害補償保険​​ 
• 保証金または免除レター​​ 
• 国務長官​​  確認​​ 
• 定款または定款​​ 

完全なアプリケーションパッケージを次の宛先に提出します。​​ 

Department of Health Care Services​​ 

介護統合システム事業部​​ 

プロバイダー登録ユニット​​ 

1501キャピトルアベニュー、MS 4502​​ 

私書箱 ボックス997437​​ 

注意:パッケージをプロバイダー登録ユニットに送付します​​  

プロバイダー登録部門に書類を送付しないでください​​