Medi-Cal Title XIXの払い戻しに関するよくある質問(FAQ)
Medi-Cal Title XIXの払い戻しに関するよくある質問(FAQ)
Department of Health Care Services (DHCS) は、Title XIX の償還に関して、現地のパートナーに追加のガイダンスと明確化を提供するために、これらの FAQ を作成しました。 DHCSは、追加の質問に回答するために、必要に応じてこのWebページを更新します。
一般情報
1. タイトルXIXとは何ですか?
Section 432 of Title 42 of the Code of Federal Regulations (42 CFR 432) requires Title XIX to be established as a Medicaid program. These regulations define training and describe rates of Federal Financial Participation (FFP) for Medicaid staffing and training costs, among other requirements. DHCS is the Single State Agency responsible for the management of the state’s Medicaid (Medi-Cal) program and compliance with all federal statutes and regulations, including those relating to Title XIX reimbursement.
Since Medi-Cal is a federal “reimbursement” program, local partners that provide Medi-Cal services to Medi-Cal members and who meet Medi-Cal program requirements and claim qualified expenditures associated with the administration and provision of services for Medi-Cal members may be eligible to receive reimbursement from the federal government for a portion of the expenditures. The reimbursement local partners receive for their Medi-Cal program expenditures is primarily through Title XIX FFP.
2. What programs are covered under the contract between DHCS and CDPH that are eligible for Title XIX funding?
タイトルXIXの資金提供の対象となるMCAHプログラムには、思春期家族生活プログラム(AFLP)、黒人乳児健康(BIH)プログラム、包括的周産期サービスプログラム(CPSP)、情報教育(I&E)プログラム、周産期公平イニシアチブ(PEI)、およびカリフォルニア家庭訪問プログラム(CHVP)が含まれます。
3. タイトルXIXの払い戻しにはどのような異なる率がありますか?
連邦メディケアおよびメディケイドサービスセンター(CMS)の規制により、Medi-Calプログラムの適切かつ効率的な管理に必要な費用の大部分について、非強化レート(50/50)で払い戻し可能な管理活動のマッチングが許可されています。
Social Security Act (SSA) Section 1903(a)(2) specifically indicates federal matching at 75 percent is attributable to the compensation and/or training of skilled professional medical personnel (SPMP) and staff directly supporting such personnel of the State agency or any other public agency. This is demonstrated by possession of a medical license, certificate, or other document issued by a recognized National or State medical licensure or certifying organization or a degree in a medical field issued by a college or university certified by a professional medical organization. As defined in federal regulations, “professional education and training” means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.
4. 特定の分類 (Licensed Vocational Nurse (LVN) など) の認定またはライセンスに必要なプログラムが 2 年未満の場合はどうなりますか?
42 CFR 432.50(d)(1)(ii) states, in pertinent part: “’professional education and training’ means the completion of a 2-year or longer program leading to an academic degree or certificate in a medically related profession.” (emphasis added). Accordingly, and absent express CMS approval otherwise, the program leading to the degree or certificate must itself be 2 years or longer and post-degree or certificate experience, such as on-the-job training, would not qualify toward the 2-year requirement.
5. 非連邦株式の要件は何ですか?
地元のパートナーは、タイトルXIXのマッチング償還の資格を得るために、適格な非連邦資金(つまり、地元の郡/市/州の資金)を提供する必要があります。
6. Do Local Health Jurisdictions (LHJ) have to document the client’s status as a Medi-Cal member to claim Title XIX Reimbursement?
LHJs must document a client’s status to substantiate the member is enrolled in Medi-Cal at the time the service was provided[GA1] . LHJs also need to document when a client has presumptive eligibility.
SPMPの要件と分析
7. SPMPの使用に関するルールは何ですか?
SPMPが行う活動には、SPMPの専門的な 医学的 知識、トレーニング、および/または専門知識の使用が必要です。 ローカル パートナーは、要件が満たされていることを確認するために、署名済みの機関情報フォームと州との TXIX SPMP Attestation を持っている必要があります。 SPMP分類には、タイトル42、CFRセクション 432.2 および 432.50、およびSPMP分類文書に記載されている医療専門家が含まれます。
8. What does an “employer-employee” relationship mean for purposes of Title XIX claiming?
42 CFR 432.2 に従い、SPMP は、医師、歯科医、看護師、その他の専門職員などの公的機関の従業員であり、医療または適切な医療行為の分野で専門的な教育と訓練を受けています。例えば、DHCSは、医療政策のガイダンスを提供する医師や看護師などのSPMPを直接雇用しており、DHCSはMedi-Calプログラムでの作業に対して75%のFFPを主張しています。 DHCSは、SPMPを直接雇用するだけでなく、カリフォルニア州公衆衛生局(CDPH)を含む他の州機関といくつかの省庁間協定(IA)も維持しており、CDPHが一部のSPMPスタッフに対してタイトルXIXの資金を強化請求できるようにし、CDPHと特定の契約上の取り決めを結んでいる地方公共機関が同じことを行うことを許可しています。
カリフォルニア州公衆衛生局(CDPH)との契約上の取り決めを維持している地方公共機関は、契約資金調達申請(AFA)プロセスに概説されているように、明確な雇用者と従業員の関係の確立と維持に関してCDPHに明確な保証を提供する必要があります。 この関係は、CDPHとカリフォルニア州医療サービス局(DHCS)との間の省庁間協定(IA)の要件を満たすために不可欠です。 IAの下では、DHCSは、地方レベルのMedi-Calメンバーに利益をもたらす母子および青年期の健康(MCAH)プログラムの支出に対してCDPHに払い戻し、CDPHは、地方の公的機関に払い戻します。
雇用者と従業員の関係の保証は、AFAの提出物に含める必要がある2つの文書によって証明されます。
- Detailed Duty Statement:
Each employee funded under the IA must have a comprehensive duty statement that specifies their roles, responsibilities, and the scope of work they will perform in the context of the MCAH program. The duty statement ensures clarity about the employee’s alignment with program objectives and compliance with both state and federal requirements. It should include:
- 役職と分類。
- Medi-Calサービスに関連するタスクと責任の説明。
- 該当する場合、Medi-Calの活動およびその他の機能への時間の割り当て。
- 監督および報告関係。
- 組織図:
組織図は、地方公共機関内の報告構造と監視メカニズムを視覚的に表現するために、義務明細書に添付する必要があります。 このチャートは、次のことを示しています。
- 組織内の従業員の配置。
- 説明責任とプログラムの監督を確保するための監督関係。
- IAの下で資金提供された役割をより広範な組織構造に統合する。
Ultimately, the “employer-employee” relationship involves an analysis and assessment of what local partners are doing and what expenses they are claiming for both non-SPMP and SPMP staff working on MCAH programs and, as always, local partners must maintain appropriate supporting documentation of the employer-employee relationship and make it available to both CDPH/DHCS upon request in the event of a state or federal audit.
9. If a local partner has a subcontract with an organization as part of their MCAH program, can services provided by the subcontracted organization’s staff be eligible for Title XIX funding if provided to Medi-Cal members?
はい、地元のパートナーと直接雇用されている(つまり、給与計算上)スタッフと下請けスタッフの両方が、タイトルXIXの請求に関する他のすべての該当する連邦法および規制を満たし、DHCSおよびCDPHのポリシーと一致する方法でそれを行っている限り、タイトルXIXの資金提供を受ける資格があります。下請けスタッフの場合、タイトルXIXの資金提供のために請求される費用が、Medi-Calメンバーに対象となるMCAHサービスを提供し、Medi-CalメンバーをMCAHの対象となるサービスとサポートに接続するのを支援するため、および/または追加の個人をMedi-Calプログラムに連れてくるのを支援する目的であることを確認することが非常に重要であることに注意してください(つまり、 登録関連)。最後に、現地のパートナーは、雇用者と従業員の関係(法律団体または専門家団体)およびその他すべての必要な要素に関する適切で包括的な補足文書を維持し、要求に応じて、または監査が発生した場合に、CDPH、DHCS、および/または州および連邦の統制機関が利用できるようにする必要があります。
10. SPMP Title XIXの償還強化の対象となる可能性のある分類はどれですか(75%)?
42 CFR セクション 432.2 と 432.50、および関連する州の方針によると、適格となる可能性のある SPMP 分類には次のものが含まれます。
- 医者
- 看護師
- 職業看護師
- 医師アシスタント
- ナースプラクティショナー
- 歯医者
- 歯科衛生士
- 登録歯科助手
- Nutritionist (with a Bachelor’s degree in nutrition/dietetics and registered with the Commission of Dietetic Registration)
- Licensed Clinical Social Worker (LCSW) with medical specialization or master’s degree in social work
- 臨床心理士
- オーディオロジスト資格取得
- 理学療法士
- 作業療法士
- 言語聴覚士の資格
- 結婚・家族セラピストの資格
SPMP分類のドキュメントを参照してください。
11.サポートスタッフは特別料金を利用できますか?
Yes. Under federal regulations, directly supporting staff are eligible for enhanced FFP. Under this regulation, secretarial, stenographic, and copying personnel and file and records clerks who provide clerical services that directly support the responsibilities of SPMP, who are directly supervised by the SPMP, and who are in an employer-employee relationship with Medi-Cal, as described in question #7. The relationship should be clearly identified on the Agency’s Organizational Chart.
12. What classifications are not eligible for enhanced SPMP Title XIX reimbursement (75 percent), and would be reimbursed at non-enhanced Title XIX reimbursement (50 percent)?
SPMPには、医療分野の専門家のみが含まれています。 SPMPには、行政官、医療予算ディレクター、アナリスト、公的扶助またはメディケイドプログラムの上級管理職など、非医療医療専門家は含まれません。
以下は、連邦政府のガイダンスと州の方針によると、SPMP分類ではないものの例です。
- Having a Master’s degree in Social Work without a LCSW license
- Having a Master’s degree in Public Health (MPH)
- 健康教育コンサルタント(HEC)
- コミュニティヘルスワーカー(CHW)
13. 活動がSPMPタイトルXIXの増額償還(75%)の対象となるかどうかは、どのように判断すればよいですか?
タイトルXIXの強化SPMP請求(75/25)については、地元の郡パートナーは常に、ポジションの分類と実行される活動の両方を考慮することを含む、2つの側面の分析に従事する必要があります。 この目的のために、地元の郡のパートナーは次のことを尋ねる必要があります。
- 質問 #1: そのポジションは、SPMPの分類に適格である可能性があると考えられるか?
- If “yes”, then you can continue onto question #2.
- 例:医師、看護師など
- If “no”, the analysis stops here, and you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.
- 例:地域保健福祉士など
- If “yes”, then you can continue onto question #2.
- Question #2: Does the specific activity that is being performed require the SPMP’s professional medical knowledge, training, and/or expertise?
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
- 例:妊娠中の人に対する母体うつ病のスクリーニングの実施。 これには、特定の医療免許とスキルセットが必要です。
- If “no”, then even though the position might be potentially SPMP eligible, the activity would not be and thus you would claim non-enhanced (50/50) Title XIX.
- 例:SPMPの対象となる可能性のある分類が、SPMPの知識、トレーニング、および/または専門知識を必要としない管理またはその他の作業を行っている場合、拡張(75/25)タイトルXIXの請求の対象にはなりません。
- 例:SPMPの対象となる可能性のある分類が、SPMPの知識、トレーニング、および/または専門知識を必要としない管理またはその他の作業を行っている場合、拡張(75/25)タイトルXIXの請求の対象にはなりません。
- If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.
ドキュメンテーション&タイムスタディ
14. タイムスタディとは何ですか?
タイムスタディは、タイトルXIXの主張の主要な文書ソースであり、FFPと一致する人員時間の割合と一致しない人的時間の割合を決定するために使用されます。 Medi-Cal Title XIXの資金を請求するには、現地のパートナースタッフは、タイムスタディ期間中にすべてのプログラムで働いたすべての実際のスタッフ時間を文書化する必要があります。
15.勉強が必要なら、どうすればいいですか?
タイムスタディは、TXIXを利用するスタッフに対して四半期ごとに1か月実施し、全人事時間の100%を占める必要があります。 現地のパートナーは、CDPHが承認したタイムスタディ形式を使用する必要があります。
16. タイムスタディの文書はどのくらいの期間保持する必要がありますか?
地方および郡のパートナーは、契約した州機関とDHCSが最低3会計年度にわたってタイトルXIXの請求を検証し、立証することを可能にする文書を維持する責任があります。
特定のプログラムと基本Medi-Calパーセンテージ
17. 許容される費用と許容されない費用、および/または資金を活用して、母子思春期の健康(MCAH)、黒人乳児の健康/周産期公平イニシアチブ(BIH / PEI)、思春期の家族生活プログラム(AFLP)、およびカリフォルニア家庭訪問プログラム(CHVP)を支援する方法は何ですか?
許容される費用には、スタッフの旅費やトレーニング、Medi-Calへの参加を奨励するためのテーブルの開催、対象となるMedi-Calヘルスサービスを促進するためのコミュニティリソースガイドの作成など、すべてのスタッフと運営費に対する人員の払い戻し可能な活動の割合が含まれます。
許容されない費用には、クライアントのイベント(ワークショップ、卒業式、[RK2]、[WK3]、[RA4]など)が含まれます。Medi-Calの対象外のサービスに焦点を当てたメンバーとの家庭訪問またはその一部。他の連邦および州のプログラムによって資金提供された非Medi-Calプログラムのアウトリーチ、プログラム計画、および政策開発活動。シェルター、住宅、および非Medi-Cal関連サービスへの交通手段を取得するための支援、[RK5]、[WK6]、[EJ7]など。
追加の許容される費用と許容されない費用に関する追加情報については、 CDPH財政マニュアルのFFPガイダンス付録を確認してください。
18. What is the “Base Medi-Cal Percentage” and how does that apply to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP?
基本Medi-Calパーセンテージは、LHJ内の非Medi-Calメンバーと比較して、プログラムの年齢範囲内でMedi-Calに登録されている個人の割合です。 この割合は、MCAH部門によって2年ごとに計算され、CMSの承認が必要です。 変更または代替することはできません。請求ユニットが実際のクライアント数を決定できない場合は、基本Medi-Calパーセンテージを使用する必要があります。
The “Base Medi-Cal Percentage” applies to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP through time study summaries that use the “Medi-Cal Percentage” to determine percentage of services provided to Medi-Cal members that is eligible for FFP. These summaries are a synopsis of all activities and time spent for all programs for staff persons identified on the MCAH program budget. The summaries determine the percentage of personnel match for operating expenses, amount of MCAH claimable activities, and the amount of Title XIX reimbursable activities based on the “Base Medi-Cal Percentage.”
19.スタッフは、基本Medi-Calパーセンテージよりも高いMedi-Calパーセンテージを請求できますか?
スタッフメンバーは、可能な限り、各請求コードの実際のクライアント数に基づいてMedi-Calの割合を計算する必要があります。 それが不可能な場合、スタッフは上記のように基本Medi-Calパーセンテージを使用することができますが、これは個々の請求コードによって異なる場合があります。
同じスタッフに複数のMedi-Calパーセンテージを使用するには、代理店は次のことを行う必要があります。
- (AFA)とともに、予算テンプレート(I)正当化ワークシートを使用して、計算に使用したデータソースと方法論を提出します。
- 各年度、データの変更や作業負荷の変動がなかったことを確認します。 変更がある場合は、会計年度ごとに異なるMedi-Calパーセンテージを求めるスタッフに対して、更新された方法論を提出する必要があります。
- 方法論、クライアント数、二次文書、および監査目的でその他の実証可能な文書を維持します。
20. タイトルXIXの活動は、MCAH、BIH/PEI、AFLP、およびCHVPに対してどのようにコード化されるべきですか?
すべてのタイトルXIXの償還可能な活動は、#1から#12のラベルが付いた各活動の適切なFFP機能コードによって識別されます。
連絡先
21.タイトルXIXの請求についてさらに質問がある場合、詳細情報はどこで入手できますか?
If you have additional questions about Title XIX claiming, DHCS has created a “Title XIX claiming toolkit,” which is hosted on DHCS’ new Title XIX claiming website.
22. タイトルXIXの請求について他に質問がある場合、どこに問い合わせればよいですか?
タイトルXIXの請求と払い戻しに関する追加の質問がある場合は、DHCSの Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov までメールでお問い合わせください。
一般的な頭字語の用語集
| アフプ | 思春期の家族生活プログラム |
| AFAの | 契約資金調達アプリケーション |
| A&I(エーアイ) | 監査と調査 |
| BIHの | ブラック・インファント・ヘルス |
| タクシー | コミュニティ諮問委員会 |
| CAP | 是正措置計画 |
| 猫 | コミュニティアクションチーム |
| CCRの | カリフォルニア州規則集 |
| CCSの | California Children’s Service |
| 疾病管理予防センター | 疾病対策センター |
| CDPHの | カリフォルニア州公衆衛生局 |
| CHDPの | カリフォルニア州の健康と障害の予防 |
| CHVPの | カリフォルニアホームビジットプログラム |
| CMSの | Children’s Medical Services |
| CPSPの | 包括的な周産期サービスプログラム |
| ブラウン管 | ケースレビューチーム |
| 国土安全保障省 | 保健サービス省 |
| DHCSの | Department of Health Care Services |
| EC事業 | 実行委員 |
| 電子カルテ | 電子カルテ |
| FFPの | 連邦政府の金融参加 |
| FTEの | フルタイム相当 |
| HIPAAの | 医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律 |
| 耐熱合金 (HRSA) | 保健資源・サービス管理 |
| LHJの | 地域の保健管轄区域 |
| MCAH | 母子および青年の健康 |
| MCH | 母子の健康 |
| MCHB | 母子保健局 |
| ファイ | 公衆衛生情報 |
| PHN | 保健師 |
| PEIの | 周産期の公平性イニシアチブ |
| PSCの | 周産期サービスコーディネート |
| QA/QI | 品質保証・品質改善 |
| RNの | 看護師 |
| 蒔く | 業務範囲 |
| チップ | State Children’s Health Insurance Program |
| SPMPの | 熟練した専門医療関係者 |
| SIDSの | 乳幼児突然死症候群 |
| スイド | 予期せぬ乳児の突然の死 |
| W&I(英語) | 福祉・施設(コード) |
| ウィック | 女性、乳幼児、子供 |