臨床研究・医療政策部門
Department of Health Care Services(DHCS)、Benefits Division(BD)内の4つの部門のうちの1つは、Clinical Research & Medical Policy Branch(臨床研究および医療政策部門)であり、Medi-Calが提供するほとんどの医療サービスに対する医療保険および償還政策の研究、開発、実施、監督を担当しています。
概要
BDがMedi-Calの医療保険と償還方針について決定を下すとき、BDの臨床コンサルタントは、DHCS全体の他の臨床コンサルタントと協力して、独立した分析を行い、以下を含むがこれらに限定されない無数の要因を考慮します。連邦メディケア、商業保険などの補償範囲の決定。連邦食品医薬品局などの連邦監督/政策機関からのガイダンス。証拠に基づく、全国的に認められた臨床実践ガイドライン、およびコンセンサスステートメント。査読付き文献および無作為化比較臨床試験/試験。 最終的に、BDの臨床コンサルタントは、Medi-Calの給付金として追加されたすべてのデバイス、テスト/手順、サービス、および/または請求コードが、連邦メディケイドプログラムの下での補償範囲の適切な「医療上の必要性」要件およびその他のしきい値基準を満たしていることを確認する必要があります。
カリフォルニア州福祉施設法第14059.5条に準拠: (a) 21歳以上の個人の場合、生命を守るため、重大な病気や重大な障害を予防するため、または激しい痛みを軽減するために合理的かつ必要な場合、サービスは「医学的に必要」または「医学的に必要」である。 (イ)(1) 21歳未満の個人の場合、サービスが合衆国法典第42編第1396d(r)(5)項に定められた基準を満たしている場合、そのサービスは「医学的に必要」または「医学的必要性」である。 Medi-Calポリシーで指定されているように、早期および定期的なスクリーニング、診断および治療(EPSDT)サービスは、スクリーニングを通じて発見された欠陥や身体的および精神的な病気や状態を修正または改善する場合、医学的に必要または医学的に必要です。
Medi-Cal給付請求プロセス
BDは、特定のデバイス、テスト/手順、サービス、および/または請求コードをMedi-Calの給付として追加するためのBDの検討を要求している外部の関係者(プロバイダー、製造業者、支持者など)が記入しなければならないMedi-Cal給付要求(MBR)(DHCS 8712)を作成しました。 BDは、当社が定義した地域外の補償ポリシーまたはプログラムのMBRを受け入れることはできません。 BDがこの目的でMBRを受け取った場合、BDはフォローアップのためにMBRを適切なDHCSチームにリダイレクトします。
MBRを提出する際、外部関係者は、フォームに概説されている項目#1〜9に完全に対処し、必要な補足文書または情報が提出されていることを確認する必要があります。 補足文書または情報は、ハイパーリンクとして提出するか、別のファイルとして添付し、MBRフォームとともに電子メールでBDに提出する必要があることに注意してください。MBRと必要な補足書類または情報を提出しない、または完全に記入しなかった場合、MBRが返送され、リクエストが評価されない場合があることに注意してください。
補償要求の性質によっては、BDは他のDHCS部門と相談する必要がある場合があり、これによりレビューの完了に必要な時間が長くなる可能性があります。ただし、BDは、MBRで提供される情報の包括的な分析を完了し、電子メールで回答する前に独自の調査を行うのに平均して約1か月かかります。
提出手順:
- 記入済みのMBRおよび補足文書または情報は、dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov 電子メールでBDに電子的に提出する必要があります 。
- MBRおよび提出された補足書類は、PRAに従って開示されることに注意してください(政府コードセクション6250以降を参照)。
- そのため、BDは、リクエスターが機密情報や専有情報を提出しないことをお勧めします。
- PRAの詳細については、DHCSの 公記録法 のウェブサイトをご覧ください。
リソース
連絡先
DHCS/BDのClinical Research & Medical Policy Branchへのお問い合わせは、(916) 345-8134までお電話いただくか、dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov までEメールでお問い合わせください 。 また、以下の住所まで郵送いただくこともできます。
医療サービス局-福利厚生課
宛先: Clinical Research & Medical Policy Branch
MS 4601の
私書箱 ボックス997417
サクラメント、カリフォルニア州95899-7417
筆記
- BDは、家族計画の給付およびサービス(中絶サービスを除く)、専門メンタルヘルス(SMH)および物質使用障害(SUD)/薬物使用障害(DMC-ODS)サービス、医師が投与する薬物(PAD)を含む外来患者用薬物、血液因子、 検眼、経腸栄養、眼鏡/製造、または医療用品。さらに、BDは、California Children's Services(CCS)プログラム、Family Planning, Access, Care, and Treatment(FPACT)プログラム、Breast and Cervical Cancer Treatment Program(BCCTP)、またはGenetically Handicapped Persons Program(GHPP)の専門プログラムの補償ポリシーを監督していません。
- さらに、補償申請がBDが実施するために追加の州および/または連邦の承認を必要とする場合(たとえば、特定のデバイス、テスト/手順、またはサービスが既存の給付補償カテゴリーに該当しない場合)、BDは最終的な給付補償決定を発行できない場合があり、電子メールで通知されます。
