受取人データレコード(STD 204)
第三者賠償責任および回収部門(TPLRD)は、健康保険会社、プロバイダー、Medi-Calメンバー、および弁護士によって行われた過払い、誤送金の支払い、および重複支払いの払い戻しを求める支払い要求を処理する場合があります。その他の支払いには、乳がんおよび子宮頸がん治療プログラム(BCCTP)および健康保険料支払い(HIPP)プログラムが含まれます。
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
法定機関:
2012年1月1日より、TPLRDは、政府機関ではない個人または団体へのすべての支払いにSTD204フォームの記入を義務付けます。このフォームは受取人が記入する必要があり、払い戻しまたは支払いを要求する前に、医療サービス局(DHCS)によって機密ファイルに保管されます。
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
TPLRD郵送先住所:
ヘルスケアサービス部門
第三者賠償責任回復部門、MS 4720
私書箱ボックス997425
サクラメント、カリフォルニア州95899-7425