Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
新しいケースを報告する (ステップ 1):
複数の提出により処理が遅れる可能性があるため、負傷ごとに1つの新しいケース通知を提出してください。 新しいケース通知には、W&Iコードセクション14124.73(c)に基づく報告要件を満たすために、次のものを含める必要があります。
1. Date of the Medi-Cal member’s injury.
2. Member’s Medi-Cal ID number as listed on their Benefits Identification Card (BIC), or Social Security Number.
3. 責任を負う第三者または保険会社の連絡先情報
4. 請求管理者の連絡先情報(請求番号を含む)。
5. 責任を負う第三者または保険会社を代表する弁護人の連絡先情報。
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
ケースの更新 (ステップ 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- 報告する新しい情報がある場合、または既存のケースに提供するドキュメントがある場合は、ケースの更新を提供します。 セキュリティ上の理由から、デジタルメディアは受け付けていません。
人身傷害(PI)
PI – Step 1
新たなケースを報告する(人身傷害届出書)
PI – Step 2
ケースの更新またはドキュメントの提供 (その他すべての通知)
PI – Step 3
Medi-Calの先取特権をオンラインで支払う
他
オープンケースのステータスの要求
労働者災害補償(WC)
WC – Step 1
新しい請求通知または既存の請求に情報を送信する
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online