자주 묻는 질문(FAQ)
청구 및 환급
메디케어와 메디칼이 모두 적용되는 이중 수혜자(즉, 메디케어가 주 수혜자이고 메디칼이 부 수혜자인 경우)의 유지보수(R&B) 비용은 누가 부담해야 합니까?
요양시설(SNF), 간호시설(NF) 또는 중간치료시설(ICF)에 거주하는 이중 수혜 자격이 있는 회원이 메디케어에서 호스피스 서비스를 선택하는 경우, 메디케어는 해당 회원의 호스피스 서비스에 대한 주요 지불자가 됩니다. MCP는 별도의 메디칼(Medi-Cal) 숙식비 지급에 대한 책임을 계속해서 부담합니다. 메디칼 숙식비는 별도의 지불 의무입니다. MCP는 회원의 메디케어 호스피스 제공자를 지정하거나 승인하지 않습니다. MCP의 Medi-Cal 숙식비 지급 책임은 MCP 하청업체에게 회원을 네트워크 호스피스 제공업체로 안내할 권한을 부여하지 않으며, 회원이 네트워크 호스피스 제공업체를 이용하는 것을 조건으로 지급을 요구하지도 않습니다. MCP에서 제공하는 숙식비는 요양원/간호시설 또는 ICF 이중 수혜 대상자의 경우 호스피스 제공기관에 직접 적시에 지급해야 합니다. MCP는 메디케어와 메디칼 모두에 해당하는 수혜자가 메디케어 하에서 호스피스 서비스를 받는 동안 메디칼에서 보장하는 숙식비에 대해 호스피스 제공자가 MCP에 청구할 때 승인을 요구할 수 없습니다. 또한, MCP는 숙식비 청구 시 메디케어의 진료비 명세서, 송금 통지서 또는 거부 통지서 사본을 요구할 수 없습니다. MCP는 Medi-Cal 숙식비 지급 책임 여부를 판단하는 데 합리적으로 필요한 정보를 확인할 수 있지만, 불필요하거나 과도한 정보 또는 임상 승인 요건을 요구하는 방식으로는 확인할 수 없습니다.
메디칼 MCP는 승인 부족 또는 호스피스 제공업체가 네트워크 외부에 있다는 이유로 R&B를 거부하고 있습니다. 호스피스 제공자는 무엇을 할 수 있을까요?
메디칼(Medi-Cal) 전용 회원의 경우, MCP(Medical Care Program)는 호스피스 서비스를 받고 요양원/간호시설 또는 집중치료시설에 거주하는 회원의 숙식비 지급 조건으로 사전 승인을 요구할 수 없습니다. MCP(의료보험조합)는 유효한 호스피스 선택을 하고 호스피스 치료를 승인받은 회원의 숙식비 청구를 네트워크 내외 여부와 관계없이 개별적으로 거부할 수 없습니다. 그러한 지불 거부는 호스피스 제공자와 요양원/간호시설 또는 집중치료실 간의 규제 계약 관계를 방해하는 것으로 간주될 수 있으며, 호스피스 제공자의 요양원/간호시설 또는 집중치료실에 대한 숙식비 지급 의무 및 능력을 저해하기 때문입니다.
호스피스 제공자는 MCP의 항소 절차를 활용해야 합니다. MCP가 카운티 조직 의료 시스템(COHS) 플랜이 아닌 경우, 의료 제공자는 관리형 의료 부서(DMHC)에 제공자 관련 불만을 제기할 수 있습니다. 궁극적으로 의료 서비스 제공자는 MCP와 함께 의료 서비스 제공자 분쟁 해결 절차에 참여할 수 있습니다.
메디칼 R&B 청구는 이중 수혜자의 경우 거부될 수 있나요?
아니요. 메디칼은 호스피스 서비스를 받는 이중 수혜 메디칼 회원의 R&B 청구를 거부할 수 없습니다. DHCS는 APL25-008에서 이 요구 사항을 명확히 했으며, 이후 7월 27, 2026에 발표된 정책 명확화 지침에서는 Medi-Cal MCP가 숙련 간호 시설에 거주하며 호스피스 치료를 받고 있는 이중 자격 Medi-Cal 회원에 대해 R&B 청구를 의무적인 통과 지불로 지불하도록 지시했습니다. APL은 또한 Medi-Cal MCP가 사전 승인을 요구하지 않을 수 있으며 호스피스 제공자가 네트워크에 속해 있는지 여부와 관계없이 이러한 비용을 지불해야 함을 확인합니다.
R&B 청구는 DHCS에 청구해야 할까요, 아니면 Medi-Cal MCP에 청구해야 할까요?
호스피스 제공업체는 Medi-Cal FFS 회원의 경우 DHCS에, Medi-Cal 관리형 의료 회원의 경우 자격에 따라 해당 MCP에 R&B 청구서를 제출해야 합니다.
소급 적용 자격은 어떻게 되나요?
호스피스 제공자가 통제할 수 없는 몇 가지 제한적인 상황에서는 Medi-Cal FFS 회원이 호스피스를 선택한 날로부터 5일 이내에 DHCS에 Medi-Cal 호스피스 프로그램 증명서를 제때 제출하지 못할 수 있습니다. 소급 자격 부여가 그러한 상황 중 하나입니다. 소급 자격이 확인되면 DHCS는 해당 증명을 적시에 제출된 것으로 간주하여 회원의 유효 자격일로부터 호스피스 서비스에 대한 상환을 허용할 수 있습니다. 단, 모든 기타 Medi-Cal 보장, 청구 및 문서 요건이 충족되어야 하며, 이러한 요건에는 다음 사항이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.
- 호스피스 제공자는 메디칼 FFS 회원이 선택 당시 호스피스 서비스 자격이 있다는 사실을 알지 못했고, 합리적으로 알 수도 없었으며, 다음 사항을 입증하는 서류를 제공할 수 있습니다.
- 소급 적용 자격 증명
- 제출 및 승인된 Medi-Cal 호스피스 프로그램 확인서
- CTI
메디칼 MCP는 이용 관리 통제, TAR 요건 및 치료 기간을 포함하여 메디칼의 업데이트된 호스피스 보장 및 청구 정책을 준수할까요?
Medi-Cal MCP는 보장 범위 측면에서 Medi-Cal FFS와 동일한 혜택 패키지를 제공해야 합니다. 그러나 Medi-Cal Provider Manual 및 APL의 보장 및 청구 정책에 대한 향후 업데이트의 일환으로, Medi-Cal MCP는 호스피스 치료의 네 가지 단계에 대한 이용 관리 통제의 구성 요소로 사전 승인(PA, Medi-Cal FFS TAR 요건과 동일)을 선택적으로 시행할 수 있지만 의무 사항은 아닙니다.
Medi-Cal의 업데이트된 보장 및 청구 정책(이용 관리 통제/TAR 요건 포함)이 D-SNP Medicare/Medi-Cal 이중 수혜자에게도 적용됩니까?
APL 25-008의 이중 자격 규정이 적용됩니다. MCP는 메디케어 호스피스 사례에 대해 메디칼 R&B에 대한 사전 승인(PA)을 요구할 수 없습니다.
호스피스 서비스 청구가 "자격 없음"으로 거부되면 어떻게 되나요?
호스피스 제공자는 서비스를 제공하기 전에 대상자의 메디칼(Medi-Cal) 자격 여부를 확인해야 할 책임이 있습니다. 이를 준수하지 않을 경우 청구가 거부되고 호스피스 서비스에 대한 제공자의 책임이 발생할 수 있습니다. 그러나 호스피스 제공자가 "자격 없음"을 이유로 받은 청구 거부가 잘못되었다고 판단하는 경우, 위에 나열된 단계를 따라 거부된 청구에 대해 이의를 제기해야 합니다.
의사가 의료 책임자로 재직할 수 있는 호스피스 기관의 수에 제한이 있습니까?
메디칼 정책은 그러한 요건을 규정하고 있지 않습니다. 마찬가지로 메디케어 규정은 제한 사항을 명시하지 않습니다(42 CFR 418부 참조). 그러나 호스피스 기관은 해당되는 주 및/또는 연방 감독 요건을 준수할 독립적인 책임이 있으며, 메디케어와 DHCS는 준수 여부를 확인하기 위해 언제든지 제공업체를 감사할 수 있습니다.
호스피스 비용이 메디케어에 청구되지만 메디칼에는 숙식비(R&B)만 청구되는 경우, TAR(치료 비용 보고서)이 필요한가요?
아니요. TAR은 R&B에 적용되지 않습니다 . 업데이트된 이용 관리 통제는 모든 호스피스 치료 단계에 적용되지만, R&B는 TAR/PA 요건에서 제외됩니다.
메디칼(주 수혜 의료보험)과 메디칼(보조 수혜 의료보험)에 모두 가입한 이중 수혜자에게도 TAR(기술 평가 보고서)이 필요한가요?
예. 메디칼(Medi-Cal)에 호스피스 서비스 비용이 청구되는 경우, 업데이트된 보장 및 청구 정책에 명시된 대로 TAR(치료 비용 검토 보고서)이 필요합니다.
호스피스 서비스에 대한 TAR 요건은 언제부터 적용되나요?
수수료 기반 서비스(FFS)의 경우, 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)는 2026년 말 또는 2027년 초에 공급자 매뉴얼을 통해 업데이트된 보장 및 청구 정책을 발표할 예정이며, 이 정책에는 TAR 요건을 포함한 모든 이용 관리 통제 내용이 명시될 것입니다. 관리형 의료 서비스의 경우, 업데이트된 APL은 2026년 하반기에 발표될 예정입니다.
TAR은 여전히 일반 입원 환자 치료(GIP) 단계에서만 요구되는 사항인가요?
아니요. 개정된 보장 및 청구 정책이 시행되면 명시된 바와 같이 GIP를 포함한 모든 호스피스 치료 단계에 TAR이 적용됩니다.
R&B 또는 전문 간호 시설(SNF)의 숙식비 납부에 TAR(입원 기록)이 필요합니까?
아니요. R&B는 TAR을 요구하지 않습니다.
메디칼의 개정된 진료 기간에 따라 TAR(치료 평가 보고서)은 언제 제출해야 합니까?
메디칼(Medi-Cal) 진료 기간은 정책에 명시될 것이며, 여기에는 진료비 보고서(TAR) 제출 의무 시점도 포함됩니다.
다음 TAR을 제출하기 전에 승인을 받아야 하나요?
아니요. 각 TAR은 특정 치료 기간과 연관되어 있습니다. 이전 기간의 TAR이 아직 처리 중이더라도 새로운 TAR을 제출할 수 있습니다. 그러나 DHCS는 호스피스 제공업체가 신속한 처리를 위해 TAR을 적시에 제출할 것을 권장합니다.
월 중순에 종료되는 TAR은 지급을 중단합니까?
청구 금액은 승인된 TAR의 진료 기간에 해당하는 서비스 제공일(DOS)에 대해서만 환급됩니다. 승인된 TAR 치료 기간을 벗어난 DOS(진료일)를 포함하는 청구는 거부될 수 있습니다.
문서, 말기 질환 증명서(CTI) 및 치료 계획(POC)은 치료 기간에 대한 승인된 TAR과 일치해야 합니까?
예. CTI와 POC는 각 치료 기간 및 승인된 TAR과 일치해야 합니다. 제공자 매뉴얼에는 TAR과 함께 제출해야 하는 사항에 대한 지침이 나와 있습니다.
'900 코드'란 무엇이며 왜 중요한가요?
900 코드는 DHCS가 유효한 호스피스 프로그램 확인서를 받은 후 메디칼 청구 시스템에 추가되는 고유 식별자입니다. 이 코드가 없으면 청구가 거부됩니다.
호스피스 프로그램 증명 양식 제출이 환급에 어떤 영향을 미치나요?
신청서가 없으면 900 코드도 없고, 따라서 결제도 없습니다. 서류 제출이 늦거나 누락되면 청구가 거부됩니다.
5일의 제출 기한을 놓치면 어떻게 되나요?
제출 기한을 넘긴 제출은 규정을 준수하지 않는 것으로 간주되며, 환급은 서류가 접수된 날짜부터만 이루어집니다.
호스피스 선거 또는 부록 양식이 거부되면 어떻게 되나요?
호스피스 서기는 가능한 한 빨리 필요한 수정 사항을 호스피스 기관에 통보합니다.
DHCS 호스피스 프로그램 연락처 정보는 어디에서 찾을 수 있나요?
DHCS 호스피스 프로그램 웹페이지 에는 연락처, 자료 및 최신 정보가 있습니다. 질문이 있으시면 MCHospiceClerk@DHCS.ca.gov 로 이메일을 보내시거나 (916) 552-9200으로 전화해 주십시오.
증명서 제출 시 "5일 규칙"이란 무엇인가요?
호스피스 제공자는 회원의 호스피스 선택일로부터 5일 이내에 증명서를 제출해야 합니다.
- FFS 회원의 경우: DHCS는 해당 양식을 5일 이내에 받아야 합니다.
- MC 회원의 경우: MCP는 해당 양식을 5일 이내에 받아야 합니다.
늦은 제출은 규정을 준수하지 않는 것으로 간주됩니다:
- 수령 전 며칠 동안 결제가 거부될 수 있습니다.
- 환급은 신청서 접수일로부터만 이루어집니다.
5일 규칙에 예외가 있나요?
예. DHCS는 다음과 같은 제한된 경우에 예외를 허용할 수 있습니다:
- 자연재해 또는 비상사태: 여기에는 화재, 홍수, 지진 또는 운영을 방해하는 기타 이벤트가 포함됩니다.
- 시스템 또는 기술적 장애: DHCS 시스템 중단 또는 이메일 전송 실패로 인해 적시에 제출할 수 없는 경우.
- 새로 인증을 받은 호스피스 제공자: DHCS 시스템 액세스 권한이 아직 부여되지 않았거나 인증 후 온보딩이 지연되는 경우.
- 소급 메디칼 자격 인정: 호스피스 제공자는 해당 메디칼 회원이 호스피스 서비스 이용 자격이 있다는 사실을 선택 당시 알지 못했고, 합리적으로 알 수도 없었습니다. 이 항목과 관련하여 호스피스 제공자는 다음 사항을 문서화하고 제공해야 합니다. 소급 자격 증명, 유효한 호스피스 확인서, 말기 질환 증명서, 그리고 필요한 경우 행정적 정정 사항.
위의 예외 사항에 대해서는, DHCS는 지연이 호스피스 제공자의 통제 범위를 벗어난 경우이며 호스피스 제공자의 행위 또는 부작위가 지연의 원인이 되거나 지연에 기여하지 않은 경우에만 지연된 증명서를 수락한다는 점에 유의하시기 바랍니다. DHCS의 승인된 예외 사항이 없는 한, 늦게 제출된 메디칼 호스피스 증명서에 따라 제공된 호스피스 서비스는 어떠한 환급도 받을 수 없습니다.
DHCS에 양식을 보내야 할지 MCP에 보내야 할지 어떻게 알 수 있나요?
다음을 사용하여 호스피스 선거일에 회원의 자격을 확인합니다:
- MEDS(메디칼 자격 데이터 시스템)
- POS(포인트 오브 서비스) 시스템
또한 잘못된 라우팅을 방지하기 위해 소급 MCP 등록을 확인하세요.
이 새로운 절차는 Medi-Cal 행위별 수가제(FFS) 및 매니지 케어 가입자 모두에게 적용됩니까?
아니요. 이 새로운 절차는 호스피스 서비스를 받기로 선택한 Medi-Cal FFS 가입자에게만 적용됩니다.
이중 자격 Medi-Cal 가입자에게도 NOE가 필요합니까?
예. Medi-Cal이 2차 지불인이고 메디케어가 1차 지불인인 경우에도 호스피스 서비스를 받기로 선택한 모든 Medi-Cal 가입자(FFS 및 매니지 케어 모두)는 유효한 호스피스 NOE 양식을 작성하여 제출해야 합니다.
호스피스 제공업체가 메디케어/메디칼 이중 수혜 대상자에 대해 병실 및 식비 청구만 DHCS 또는 메디칼 MCP에 제출하는 경우에도 호스피스 증명서를 제출해야 합니까?
예. DHCS 또는 Medi-Cal MCP에서 호스피스 제공업체의 숙식비 청구액을 상환하려면 유효한 호스피스 증명서를 제출하고 보관해야 합니다.
입원 당시 메디칼이 없었지만 소급 승인을 받은 경우 어떻게 되나요?
호스피스 제공자는 호스피스 서비스를 제공하고 비용을 청구하기 전에 메디칼(Medi-Cal) 수혜자의 자격 여부를 확인해야 할 책임이 있습니다. 또한 호스피스 제공자는 추가적인 도움이 필요할 경우 DHCS 호스피스 담당자 (MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov)에게 문의할 수 있습니다. 호스피스 제공자는 소급 자격에 대한 증빙 자료를 제공하고 Medi-Cal 회원의 선택일로부터 5일 이내에 확인서를 제출해야 합니다.
호스피스 제공자는 Medi-Cal 가입자의 호스피스 서비스 취소를 DHCS에 어떻게 통지합니까?
호스피스 제공업체는 Medi-Cal FFS 회원에 대한 취소 통지서를 DHCS 호스피스 담당자 (MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov)에게 이메일로 직접 제출해야 합니다. 메디칼 관리형 의료 가입자의 경우, 호스피스 제공업체는 해당 정보를 메디칼 가입자에게 지정된 MCP(관리형 호스피스 프로그램)에 직접 제출해야 합니다. 현재 진행 중인 절차임을 참고해 주시기 바랍니다.
호스피스 제공자도 퇴원 및/또는 이송에 대해 DHCS에 통보해야 합니까?
예. 호스피스 제공자는 모든 퇴원 및/또는 이송에 관한 사항과 퇴원 및/또는 이송 사유(예: 사망 또는 서비스 지역 밖으로 이사 등)를 Medi-Cal FFS 가입자의 경우 DHCS에, Medi-Cal 매니지 케어 가입자의 경우 지정된 Medi-Cal MCP에 적시에 알려야 합니다.
메디칼 가입자가 호스피스 서비스를 취소했다가 나중에 다시 이용할 경우, 호스피스 제공자는 새로운 호스피스 확인서를 제출해야 하나요?
네, 메디칼 회원이 호스피스 서비스를 취소했다가 나중에 다시 호스피스 서비스를 이용하는 경우, 새로운 호스피스 확인서를 제출하고 보관해야 합니다.
메디칼 가입자가 다른 호스피스에서 전원하는 경우, 호스피스 제공업체는 새로운 호스피스 증명서를 제출해야 하나요?
네, 메디칼 회원이 한 호스피스 제공업체에서 다른 호스피스 제공업체로 이전하는 경우 새로운 호스피스 확인서를 제출하고 보관해야 합니다.
Medi-Cal 가입자가 입원 시점에 말기 질환 진단을 받지 않은 경우 어떻게 되나요?
호스피스 제공자가 호스피스 확인서를 제출하기 전에 의사가 환자의 말기 상태를 진단하는 증명서를 제출해야 합니다.
자리 표시자 진단 코드를 사용할 수 있나요?
아니요. 유효한 진단 코드와 말기 질환에 대한 의사의 진단서가 필요합니다.