CalAIM 행동 건강 이니셔티브 자주 묻는 질문
아래는 기술 지원 및 정보 제공 웨비나와 BHCalAIM@dhcs.ca.gov 이메일에 제출된 질문 중 자주 묻는 질문 목록입니다. DHCS는 이 목록을 분기별로 업데이트합니다.
규정 준수
카운티는 사기, 낭비 및 남용을 어떻게 모니터링해야 하나요?
각 MHP 및 DMC/DMC-ODS 계획에는 42 C.F.R. 파트 438.608 및 MHP 계약의 별첨 A, 별첨 13 및 DMC-ODS 계약의 별첨 A, 별첨 I, 섹션 H, 5항의 요건을 충족하는 행정, 관리 조치 및 사기, 낭비 및 남용을 탐지하고 방지하는 정책과 절차가 있어야 합니다. (섹션 3~5가 가장 관련성이 높은 섹션입니다.) 준비 및 절차는 다음과 같습니다:
- 사기 방지 정책, 관행 및 절차를 개발하고 실행할 책임이 있는 규정 준수 책임자를 임명합니다.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- 컴플라이언스 리스크의 일상적인 내부 모니터링 및 감사를 위한 절차 및 전담 인력을 갖춘 시스템을 구축 및 시행하고, 컴플라이언스 문제가 제기될 경우 신속하게 대응하며, 자체 평가 및 감사 과정에서 확인된 잠재적인 컴플라이언스 문제를 조사하고 해당 문제를 시정해야 합니다.
- 계약자가 잠재적 사기, 낭비 또는 남용 사건에 관한 문제를 확인하거나 불만 사항을 통보받은 경우, 계약자는 부서에 통보하는 것 외에도 내부 조사를 실시하여 문제/불만 사항의 타당성을 판단하고 필요한 경우 시정 조치를 개발 및 시행해야 합니다.
- 네트워크 제공자가 제공한 것으로 표시된 서비스를 수혜자가 받았는지 여부를 샘플링 또는 기타 방법을 통해 정기적으로 확인합니다.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
사기의 고의는 사기의 필수 요소입니다. 교육부는 카운티가 이 요소를 충족하는 데 필요한 구체적인 요건과 증거에 대해 카운티 변호사와 상담할 것을 권장합니다.