CalAIM 행동 건강 이니셔티브 자주 묻는 질문
다음은 기술 지원 및 정보 제공 웨비나와 BHCalAIM@dhcs.ca.gov 이메일로 접수된 문의 사항들을 종합하여 정리한 자주 묻는 질문 목록입니다. DHCS는 이 목록을 분기별로 업데이트
예정입니다.
규정 준수
카운티는 사기, 낭비 및 남용을 어떻게 모니터링해야 하나요?
각 MHP 및 DMC/DMC-ODS 계획에는 42 C.F.R. 파트 438.608 및 MHP 계약의 별첨 A, 별첨 13 및 DMC-ODS 계약의 별첨 A, 별첨 I, 섹션 H, 5항의 요건을 충족하는 행정, 관리 조치 및 사기, 낭비 및 남용을 탐지하고 방지하는 정책과 절차가 있어야 합니다. (섹션 3~5가 가장 관련성이 높은 섹션입니다.) 준비 및 절차는 다음과 같습니다:
- 사기 방지 정책, 관행 및 절차를 개발하고 실행할 책임이 있는 규정 준수 책임자를 임명합니다.
- 기업의 규정 준수 프로그램을 감독할 책임이 있는 규정 준수 위원회를 임명합니다.
- 컴플라이언스 리스크의 일상적인 내부 모니터링 및 감사를 위한 절차 및 전담 인력을 갖춘 시스템을 구축 및 시행하고, 컴플라이언스 문제가 제기될 경우 신속하게 대응하며, 자체 평가 및 감사 과정에서 확인된 잠재적인 컴플라이언스 문제를 조사하고 해당 문제를 시정해야 합니다.
- 계약자가 잠재적 사기, 낭비 또는 남용 사건에 관한 문제를 확인하거나 불만 사항을 통보받은 경우, 계약자는 부서에 통보하는 것 외에도 내부 조사를 실시하여 문제/불만 사항의 타당성을 판단하고 필요한 경우 시정 조치를 개발 및 시행해야 합니다.
- 네트워크 제공자가 제공한 것으로 표시된 서비스를 수혜자가 받았는지 여부를 샘플링 또는 기타 방법을 통해 정기적으로 확인합니다.
사기, 낭비, 남용의 정의는 무엇인가요? 사기가 성립하기 위해서는 "의도"가 필수 요건인가요?
사기란 어떤 사람이 그 기만 행위가 자신 또는 타인에게 부당한 이익을 가져다줄 수 있음을 알면서도 고의적으로 속이거나 허위 진술을 하는 것을 의미합니다. 여기에는 해당 연방 또는 주법에 따라 사기를 구성하는 모든 행위가 포함됩니다. (42 CFR § 433.304, 455.2 및 W&I, 섹션 14107.11, 하위 항목 (d)) 남용이란 건전한 재정, 사업 또는 의료 관행과 일치하지 않는 제공자 관행을 의미하며, 메디케이드 프로그램에 불필요한 비용을 초래하거나 의학적으로 필요하지 않거나 전문적으로 인정된 의료 기준을 충족하지 못하는 서비스에 대한 상환을 초래합니다. 또한 여기에는 메디케이드 프로그램에 불필요한 비용을 초래하는 회원들의 관행도 포함됩니다. (42 CFR § 455.2 및 W&I, 섹션 14107.11, 하위 항목 (d) ) 연방 메디케이드 규정에 정의되지 않은 낭비에는 서비스의 부적절한 이용과 자원의 오용이 포함됩니다. 메디케어 맥락에서 이해되는 "사기", "낭비" 및 "남용"에 대한 정의는 메디케어 관리 의료 매뉴얼 에서도 확인할 수 있습니다.
사기의 고의는 사기의 필수 요소입니다. 교육부는 카운티가 이 요소를 충족하는 데 필요한 구체적인 요건과 증거에 대해 카운티 변호사와 상담할 것을 권장합니다.