약물 Medi-Cal 치료 프로그램 양식
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – 카운티 직접 제공자 승인 인증서(PDF)
- MC 5123AD – DHCS 직원 승인자 인증서 (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- DHCS 5311 청구 양식 증명: 품질 보증 - 이용 보증(QA/UR) 비용 상환을 위한 약물 메디칼(DMC) 청구 (PDF)
- 이 청구 양식 증명서와 함께 제공되는 청구 워크북을 받으려면 BHFSOps@dhcs.ca.gov 이메일 주소로 문의하십시오.
- 이 청구 양식 증명서와 함께 제공되는 청구 워크북을 받으려면 BHFSOps@dhcs.ca.gov 이메일 주소로 문의하십시오.
- DHCS 5312 청구 양식 증명: 카운티 행정 비용 상환을 위한 약물 메디칼(DMC) 서비스 청구서 (PDF)
- 이 청구 양식 증명서와 함께 제공되는 청구 워크북을 받으려면 SUDFMAB@dhcs.ca.gov 이메일 주소로 문의하십시오.
- DHCS 6065A 양식 – 정당한 사유 증명서 (PDF)
- DHCS 6065A 지침 – 정당한 사유 인증서 (PDF)
- DHCS 6065B 양식 – 정당한 사유 증명서 (PDF)
- DHCS 6065B 지침 – 정당한 사유 인증서 (PDF)
- DHCS 6700 양식 – 다중 청구 재정의 인증서 (PDF)
- DHCS 6700 지침 – 다중 청구 재정의 인증 지침 (PDF)
- DHCS 100185 양식 – DMC 청구 제출 인증 – 직접 계약 제공자 (PDF)
- DHCS 100185 지침 – DMC 청구 제출 인증 – 직접 계약 제공자 (PDF)
- DHCS 100186 양식 – DMC 청구 제출 인증 – 카운티 계약 제공업체 (PDF)
- DHCS 100186 지침 – DMC 청구 제출 인증 – 카운티 계약 제공업체 (PDF)
- DHCS 100187 양식 – DMC 청구 제출 인증 – 카운티 운영 제공자 양식 (PDF)
- DHCS 100224 – 연방 환급을 위한 메디칼 의약품 인증 (PDF) – 2025년 4월 개정
- DHCS 8049 양식 – 카운티 준수 인증서 (PDF) – 2024년 4월 개정
- DHCS 8049 지침 – 카운티 준수 인증서 (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)