• 신생아를 위한 안전한 팔(Safe Arms for Newborns) 의료 설문지 (MC 356, 05/07)
  대체:
  스페인어​​ 
• 
  심사 작업 시트 (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• 
  선별 검사 워크시트 장애인 미망인(들) 체크리스트(DW) 50~64세 (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• 
  SD/MC 월별 상환 청구 – 품질 보증/이용 심사(QA/UR) 비용 (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• 
  SD/MC 분기별 상환 청구 - 관리 비용 (MC 1982 B, 07/12)
  대체:
  
  
  MC 1982 B (Excel)​​ 
• 
  SD/MC 분기별 상환 청구 – Medi-Cal 행정 활동(MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  대체:
  
  MC 1982 D – (Excel)​​ 
• 
  SD/MC 분기별 진료비 청구 – 치료비 (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• 
  섹션 1931 신청자/수령자 예산 양식: 신청자의 순 비면세 소득 및 섹션 1931 소득 자격 결정 및 대안 B에 따른 수혜자 (MC 176 MA 신청자-수령자, 05/07)​​ 
• 
  섹션 1931 수혜자 예산 양식: 대안 A에 따른 수혜자의 순 비면세 소득 및 섹션 1931 소득 자격 결정용 (MC 176 MA 수혜자, 05/07)​​ 
• 
  섹션 1931(b) Sneede v. Kizer 순 비면세 소득 결정 및 미니 예산 단위(MBU) 결정 – 신청인 (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• 
  섹션 1931(b) Sneede v. Kizer 순 비면세 소득 결정 및 미니 예산 단위(MBU) 결정 – 수혜자 (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• 
  SGA 워크시트 (MC 272, 05/07)​​ 
• 
  비용 분담 결정 – 장기요양시설(LTC) 입소자를 포함하지 않는 다세대 사업체(MFBU) (MC 176 M, 05/07)​​ 
• 
  비용 분담 결정 – 장기요양시설 이용자가 포함된 다자간 사업체 – 장기요양 (MC 176 M-LTC, 2007년 11월)​​ 
• 
  메디칼 비용 분담금 제공자 서신 (MC 1054, 6/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저(Sneede) 대 생활보조금 또는 생활보호대상자로부터의 할당 (MC 175-6, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 배정 작업 시트 보드 및 재택 배우자 및/또는 자녀에게 간병인 (AFDC/MN/MI)재택 자녀에게 지역사회 배우자가 없는 경우 (MC 175-7, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 소득 심사 질문 (MC 175 I, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 미니 예산 단위 및:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정 (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 순 비과세 소득 결정-계속 시트 (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 재산 심사 질문 (MC 175-P, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 재산 워크시트 (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 책임 상대 결정 (MC 175-2, 05/07)​​ 
• 
  스니드 대 키저 섹션 1931(b) 재산 작업표 (MC 324, 05/07)​​ 
• 
  사회보장국 추천 통지 (MC 194, 07/12)​​ 
• 
  개인 사업자 신청서 (DHCS 5111)​​ 
• 
  CCS 특수 보호 센터 디렉토리 업데이트 양식 (DHCS 4507, 01/08)​​ 
• 
  SSI/SSP 소득 심사표 (성인 대상, 근로 장애인 250% 지원 프로그램용) (MC 338 A, 05/07)​​ 
• 
  SSI/SSP 재산 평가 워크시트 (250% 근로 장애인 프로그램 대상 - 성인 및 아동 신청자용) (MC 338 C, 05/07)​​ 
• 
  직원 건강 설문지 (DHCS 5105)​​ 
• 
  시민권, 외국인 및 이민 신분 진술서 (MC 13, 12/09)​​ 
• 
  생활 준비, 현물 지원 및 유지에 관한 진술서 (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• 
  계부모 계산 (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• 
  학생 교육비 (메디칼 사실 명세서 부록, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)
  
  
  대체:
  
  스페인어​​ 
• 연대책임 약정에 따른 승계책임 (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• 
  사실관계 진술서 보충자료 (피클 적격성/판정) (MC 210 B, 05/07)
  대체:
  
  스페인어​​ 
• 
  소급 보상/복구 관련 사실 진술서 보충 자료 (MC 210 A, 09/07)
  대체:
  
  스페인어​​ 
• 
  추가 서비스에 대한 추가 신청 요청 (DHCS 5255)​​ 
• 
  메디칼 추가 지급액 초과 지급 보고 양식 – 재산의 전체 자격 미달 또는 특정 서비스 수준에 대한 자격 미달 (MC 224 BS, 05/07)​​ 
• 
  메디칼 추가 잠재적 초과 지불금 보고 워크시트 소득 또는 기타 건강 보험 (MC 224 A-S, 05/07)​​ 
• 
  생활 보조금(SSI) 방법론 성인 소득 자격 워크시트 (MC 326 A, 05/07)​​ 
• 
  보충적 사회보장소득(SSI) 산정 방법론 소득 계산표 – 부적격 부모를 둔 적격 자녀 (MC 326 C, 05/07)​​ 
• 
  생활 보조금(SSI) 프로그램 재산 워크시트 성인용 (MC 327 A, 05/07)​​ 
• 
  보충적 생활 보장 소득(SSI) 프로그램 재산 워크시트 아동 (MC 327 C, 05/07)​​ 
• 
  메디칼 아동 신청자(18세 미만) 전용 추가 사실 진술서(MC 223C)
  
  지침 (MC 223 C, 2011년 6월)
  대체:
  
  
  아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어
  
  ​​ 

양식 색인으로 돌아가기​​