양식: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027(04/26) - 의료/치료 프로그램 서비스에 대한 CCS 동의
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 고객 적격성 인증(CEC)
DHCS 4461SP 클라이언트 적격성 인증(CEC-스페인어)
DHCS 4469 가족 PACT 제공자 계약(개정 10-25)
DHCS 4470 가족 PACT 개업의 참여 동의서
DHCS 4475 다중 위치 선언용 사이트 인증자(개정. 01-26)
DHCS 4480(06/25) - CCS 프로그램 자격 결정 신청서
Alt: 스페인어
DHCS 4488 (09/15) - 신규 의뢰 CCS/GHPP 고객 서비스 승인 요청(SAR)
DHCS 4489 (09/15) - CCS/GHPP 퇴원 계획 서비스 승인 요청(SAR)
DHCS 4490 - 건강 평가 제공자 신청서
DHCS 4491 - 건강 평가 제공자 동의서
DHCS 4492 - 의료 기록 검토 도구
DHCS 4493 - 시설 검토 도구 채점 지침
DHCS 4494 - 시설 검토 점수 요약 시트
DHCS 4502 - 실험실 제공자 신청서
DHCS 4503 - 실험실 제공자 프로그램 계약서
DHCS 4504 - 배포 보고서
DHCS 4505 (09/07) - CCS 의료 치료 계획
DHCS 4507 (01/08) - CCS 특수 치료 센터 디렉토리 업데이트 양식
DHCS 4509(09/15) - CCS/GHPP 고객 서비스 승인 요청(SAR) 수립
DHCS 4510 (05/13) - CMS Net 의료 치료 프로그램 MTP 치료사 표
DHCS 4512 (05/13) - DHCS 컴퓨터 파일 공개/MC 프로그램 기밀 선서 액세스
DHCS 4516 (09/15) - CCS 고객 치과 및 교정 서비스 승인 요청서