양식: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP 자격 심사 신청서
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP 초기/연간 소득 확인
DHCS 4001 – 가족 PACT 프로그램 소급 자격 인증(REC)
DHCS 4001SP – 가족 PACT 프로그램 소급 자격 인증(REC-스페인어)
DHCS 4014 (06/07) – 캘리포니아 아동복지국 의료 보고서
DHCS 4015 U (01/08) – 환자 진료 기록 거래
DHCS 4026 – 부수적 의료 서비스 인증 양식 – 의료 전문가 고객 평가
DHCS 4027(04/26) - 의료/치료 프로그램 서비스에 대한 CCS 동의
DHCS 4087 – 마스터 인덱스 거부 통지
DHCS 4098 (09/07) – CCS 의료 치료 프로그램 치료 평가 계획
DHCS 4431 – 통신 서비스 제공업체 및 청구기관 신청서/계약서
DHCS 4461 고객 적격성 인증(CEC)
DHCS 4461SP 클라이언트 적격성 인증(CEC-스페인어)
DHCS 4469 가족 PACT 제공자 계약(개정 10-25)
DHCS 4470 가족 PACT 개업의 참여 동의서
DHCS 4475 여러 위치 선언을 위한 사이트 인증자(rev. 01-26)
DHCS 4480(06/25) - CCS 프로그램 자격 결정 신청서
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – New Referral CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP Discharge Planning Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4490 – Health Assessment Provider Application
DHCS 4491 – Health Assessment Provider Agreement
DHCS 4492 – Medical Record Review Tool
DHCS 4493 – Facility Review Tool Scoring Instructions
DHCS 4494 – Facility Review Scoring Summary Sheet
DHCS 4502 – Laboratory Provider Application
DHCS 4503 – Laboratory Provider Program Agreement
DHCS 4504 – Report of Distribution
DHCS 4505 (09/07) – CCS Medical Therapy Plan
DHCS 4507 (01/08) – CCS Special Care Center Directory Update Form
DHCS 4509 (09/15) – Established CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS Net Medical Therapy Program MTP Therapist Table
DHCS 4512 (05/13) – DHCS Computer Files Release/Access of MC Program Confidential Oath
DHCS 4516 (09/15) – CCS Client Dental and Orthodontic Service Authorization Request