Forms: MC 05 – MC 0805
| 양식 번호 | 양식 제목 |
|---|---|
| MC 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13 (12/09) | 시민권, 외국인 및 이민 신분에 대한 진술서 |
| MC 14 A (05/22) | 적격 저소득 메디케어 수혜자(QMB), 특정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB) 및 적격 개인(QI) 신청서 |
적격 저소득 메디케어 수혜자(QMB), 특정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB), 그리고 자격을 갖춘 개인(QI) 신청서 | |
| MC 18 (06/07) | 메디칼 혜택에 관한 중요 공지(영어/스페인어) |
| MC 19 (08/17) | 신규 생활보조금/주정부 보조금(SSI/SSP) 수령자를 위한 중요 정보 |
| MC 19A (07/17) | SSI/SSP 신청자를 위한 중요 안내: 메디칼(Medi-Cal)이 과거 의료비 및 치과 치료비 지급을 지원할 수 있습니다(“소급 적용”) |
| MC 61 (06/20) | Medi-Cal 또는 MCAP 산후조리 연장을 위한 의료 보고서 |
| MC 0021 (04/07) | 건강한 가정을 위한 메디칼 가교 동의서 아랍어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 라오스어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어 |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | Medi-Cal 주문 양식 |
| MC 0027 (03/10) | 원호 생활(AL) 면제를 위한 추천서 양식 |
| MC 0384 (01/19) | Medi-Cal 250% 근로 장애인 프로그램 보험료 납부 방법에 관한 중요 정보 |
| MC 0804 (10/10) | 크로스오버 전용 공급자 양식 |