메디칼 자격 심사 부서 DHCS 7000 양식
메디칼 자격심사부(MCED) 양식은 아래에 양식 번호별로 알파벳순으로 나열되어 있으며, 사용 가능한 경우 다른 언어로도 제공됩니다. PDF 형식의 양식은 온라인으로 작성 후 인쇄하여 서명하고 우편으로 보내거나, 자격 심사 담당자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.
DHCS 7000 양식:
- DHCS 7013 (06/07) – 담보권 상태 변경 (2.79MB)
- DHCS 7014 (06/07) – 부동산 담보권 설정 의뢰
- DHCS 7019 (05/07) – 피클 대상자 재정 자격 확인표 - 부적격 부모를 둔 적격 아동
- DHCS 7020 (06/07) – 심사 작업표
- DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)
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지침
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- DHCS 7029 (06/07) – 무시 계산 워크시트 (RSDI 소득이 있는 적격 개인 또는 부부 및/또는 부적격 배우자)
- DHCS 7035 A (06/07) – 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염이 의심되는 성인 환자에 대한 의료 보고서
- DHCS 7035 C (04/08) – 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염이 의심되는 아동에 대한 의료 보고서
- DHCS 7037 (05/07) – 피클 자원 작업표
- DHCS 7044 (12/08) – 거주 형태, 현물 지원 및 생활비 명세서
- DHCS 7045 (05/07) – 근로자 관찰 내용 – 장애
- DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives
- DHCS 7071 (06/07) – 메디칼 면제 정보 및 승인
- DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test
- DHCS 7077 (07/26) – 메디칼 자격 기준 관련 공지
- DHCS 7077 A (05/07) – 기혼 및 미혼 신청자/수혜자를 위한 주택 양도 관련 공지 (영어/스페인어)
- DHCS 7089 (05/07) – 장애인 배우자 상실자(홀아비) 선별 체크리스트(DW) (50~64세)
- DHCS 7096 (05/07) – 발달장애인 서비스부 면제 의뢰서
- DHCS 7102 (05/24) – 보험사, 보험 설계사 및 보험 중개인을 위한 메디칼 자격 기준 관련 공지
- DHCS 7103 (09/22) – 추가 소득 정보 요청