메디칼 자격 심사 부서 MC 0001 – 9999 양식
Medi-Cal 자격 부서(MCED) 양식은 아래에 양식 번호별로 알파벳순으로 나열되어 있으며 가능한 경우 대체 언어가 포함될 수 있습니다. PDF 작성 및 인쇄 양식은 온라인으로 작성하고 하드카피로 인쇄하여 서명한 후 우편으로 보내거나 자격 요건을 갖춘 근로자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.
| 양식 번호 | 양식 제목 |
|---|---|
| MC 0021 (04/07) |
Medi-Cal 건강한 가족을 위한 동의의 가교 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 라오스어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어 |
| MC 0025 (03/10) |
Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (08/24) |
Medi-Cal 주문 양식 |
| MC 0027 (03/10) |
원호 생활(AL) 면제를 위한 추천서 양식 |
| MC 0244 (06/13) |
주문 양식: Medi-Cal 양식 |
| MC 0384 (01/19) |
Medi-Cal 250% 근로 장애인 프로그램 보험료 납부 방법에 관한 중요 정보 |
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크로스오버 전용 공급자 양식 |
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| MC 1054 (06/07) |
비용 분담 Medi-Cal 제공자 서신 |
| MC 4026 (05/07) |
자격 제한 서비스 요청 |
| MC 4033 (06/07) |
장애 목록 업데이트 |
| MC 4035 (04/08) |
Medi-Cal 동의 양식 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어 , 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어 |