Medi-Cal 자격 부문 MC 100 양식
메디칼 자격심사부(MCED) 양식은 아래에 양식 번호별로 알파벳순으로 나열되어 있으며, 사용 가능한 경우 다른 언어로도 제공됩니다. PDF 형식의 양식은 온라인으로 작성 후 인쇄하여 서명하고 우편으로 보내거나, 자격 심사 담당자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.
MC 100 양식:
- MC 171 (05/07) – 메디칼 장기요양시설 입퇴원 통지
- MC 174 (05/07) – 메디칼 제공자 공지 책임 범위 명확화 (영어/스페인어)
- MC 175 I (05/07) – Sneede 대 Kizer 소득 심사 질문
- MC 175-2 (05/07) – Sneede 대 Kizer 사건: 책임 있는 친족 결정
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Sneede 대 Kizer 사건 비면제 순소득 결정 - 추가 자료
- MC 175-3I.2A (05/07) – 섹션 1931(b) Sneede 대 Kizer 순 비면세 소득 결정 및 소규모 예산 단위(MBU) 결정 – 신청인
- MC 175-3I.2R (05/07) – 섹션 1931(b) Sneede v. Kizer 순 비면세 소득 결정 및 소규모 예산 단위(MBU) 결정 – 수혜자
- MC 175-P (05/07) – Sneede 대 Kizer 부동산 심사 질문
- MC 175-3P (05/07) – Sneede 대 Kizer 재산 평가표
- MC 175-4 (10/23) – Sneede 대 Kizer 미니 예산 단위 및:
- MC 175-5 (05/07) – 임산부 및 영유아를 위한 연방 빈곤선(FPL) 프로그램(소득 제외, 200%); 1세~5세 아동(133%); 6세~18세 아동(100%) (카운티 전용)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – Sneede 대 Kizer 배정 작업표: 가정 내 배우자 및/또는 자녀 또는 장기 요양 시설 이용자(AFDC/MN/MI) - 가정 내 자녀를 위한 배우자가 없는 경우
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – 적격 메디케어 수혜자(QMB)/지정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI) 자격 확인표 (모든 신청자 대상: 개인, 부부, 자녀) (MFBU의 장기 요양 개인)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – 적격 메디케어 수혜자(QMB)/지정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI) 소득 자격 평가표, 부부 또는 부적격 배우자가 있는 신청자(자녀 유무 무관)
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – 적격 메디케어 수혜자(QMB)/지정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI) 소득 자격 평가표, 부적격 부모 동반 여부와 관계없이 자녀가 신청하는 경우
- MC 176 AD (06/12) – 노인 및 장애인 연방 빈곤선 프로그램 재정 자격 신청서
- MC 176 D (05/07) – 메디칼 특별 치료 프로그램
- MC 176 EP (05/07) – 면제 납부 양식
- MC 176 M (05/07) – 비용 분담 결정 – 장기요양 대상자를 포함하지 않는 다인실 사업체
- MC 176 MA 신청자-수혜자 (05/07) – 제1931조 신청자/수혜자 예산 양식: 신청자의 순 비면세 소득 및 제1931조 소득 자격 결정용; 그리고 대안 B에 따른 수혜자의 경우
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – 비용 분담 결정 – 장기요양시설(LTC) 직원이 포함된 다자간 사업체(MFBU) – 장기요양시설(LTC)
- MC 176 P (05/07) – 자산 준비금 계산표
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – 시설 입소 배우자를 위한 재산 평가표/평가서 (영어/스페인어)
- MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – 적격 메디케어 수혜자(QMB)/지정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB)/적격 개인(QI) 성인용 재산 관리표
- MC 176 PA-A (05/07) – 메디칼 재산 평가 신청서
- 대체 언어: 스페인어 (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – 요양 시설 간호 수준 평가표 부적격 기간
- MC 176 PV (05/07) – 1931년 그룹 차량 판별 작업표
- MC 176 QMB-3 (05/07) – 적격 메디케어 수혜자(QMB) 의뢰
- MC 176 QDWI (05/07) – 적격 장애인 근로자(QDWI) 소득 자격 확인표 - 지침
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Medi-Cal Status Report
- MC 176 TMC (05/07) – 전환기 메디칼(TMC) 분기별 현황 보고서
- 대체 언어: 스페인어 (10/08)
- MC 176 W (05/08) – 배분/특별 공제 계산서
- MC 176 W.1 (01/24) – 스테퍼런트 계산
- MC 179 (11/07) – 장애 판정 서비스 부서
- 대체 언어: 스페인어 (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – SSI 수급 MCIEP 신청자를 위한 카운티 송부서
- MC 196 (03/20) – 카운티 의료 보호 관찰 또는 인도적 석방 대상자의 MCIEP 상태 변경 사항을 DHCS에 통보하기 위한 전송 양식