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메디칼 자격심사부(MCED) 양식은 아래에 양식 번호별로 알파벳순으로 나열되어 있으며, 사용 가능한 경우 다른 언어로도 제공됩니다. PDF 형식의 양식은 온라인으로 작성 후 인쇄하여 서명하고 우편으로 보내거나, 자격 심사 담당자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.​​ 

업데이트!​​ 

임산부 대상 잠정 자격 심사 양식은 이제 당사 제공자 웹사이트에서 다음 양식들을 이용하실 수 있습니다.​​ 

MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286​​ 

MC 200 양식.​​ 

• MC 209 (05/12) – 임신 중 및 출산 후 메디칼(Medi-Cal) 보장 범위 변경 사항​​ 
  • 대체 언어: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽어, 캄보디아어, 한국어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어​​ 
• MC 210 A (09/07) – 소급 보상/복구 관련 사실 진술서 보충 자료​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 210 PA (05/07) – 부동산 평가 사실 진술서​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 210 RV (10/20) – 메디칼 연간 재심사​​ 
  • 대체 언어: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어 , 몽어, 일본어, 한국어, 라오어, 미엔어, 펀자브어 , 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어
    ​​ 
• MC 210 S-C (05/07) – 추가 자녀 (메디칼 사실 진술서 MC 210 보충 자료) (영어/스페인어)​​ 
• MC 210 S-E (05/07) – 학생 교육비 (메디칼 사실 진술서 MC 210 부록)​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 210 S-I (09/08) – 현물 소득/주택 확인 (MC 210 사실 진술서 보충 자료) (영어/스페인어)​​ 
• MC 210 S-W (05/07) – 직업 및 경력 사항​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 212 (05/07) – 메디칼 거주 신고서 (영어/스페인어)​​ 
• MC 214 (05/07) – 거주 허가에 관한 중요 정보​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 215 (05/07) – 10일 사전 통지 철회 및/또는 면제 요청​​ 
  • 대체 언어: 스페인어 (10/07)​​ 
• MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 219 (11/15) – 메디칼 신청자를 위한 중요 정보 (큰 글씨, 영어)​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 220 8pt (06/08) - 정보 공개 승인​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 220 14pt(04/08) - 정보 공개 승인(큰 활자)​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 221 LA (02/14) – 장애 판정 및 송부 (로스앤젤레스)​​ 

• MC 222 LA (02/14) – DDSD 보류 정보 업데이트 (로스앤젤레스)​​ 
• MC 223 (10/09) – 메디칼 신청자의 추가 사실 진술서​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 223 C (06/11) – 메디칼 아동 신청자 전용 추가 사실 진술서 - 18세 미만 (MC 223C) 지침​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 224 A (06/07) – 메디칼(Medi-Cal) 과다지급 가능성 보고 워크시트 (소득 또는 기타 건강 보험 적용)​​ 
• MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage​​ 
• MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services​​ 
• MC 224 B-S (05/07) – 메디칼 추가 과다 지급 가능성 보고 워크시트 – 부동산 전체 부적격 또는 특정 서비스 수준에 대한 부적격​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) – 정보 공지 – 사회보장국을 통해 미국 시민권/신원 확인 불가​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 250 (05/07) – 부모 또는 친척과 함께 살지 않고 공공기관이 재정적 책임을 일부 부담하는 아동에 대한 신청서 및 사실 진술서​​ 
• MC 250 A (12/14) – 위탁 보호 출신 청소년을 위한 메디칼 신청서​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 

• MC 262 (06/07) – 메디칼 수혜자 재심사 (자체 MFBU 내 장기 요양)​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 272 (05/07) – SGA 작업표​​ 
• MC 273 (05/07) – 작업 활동 보고서​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 274 TB (05/07) – 메디칼 결핵 프로그램 신청서​​ 
  • Alt: 스페인어​​ 
• MC 278 TB (05/07) – 결핵(TB) 프로그램 자산 점검표 (성인용)​​ 
• MC 279 TB (05/07) – 결핵(TB) 프로그램 자산 워크시트 아동​​ 
• MC 280 TB (05/07) – 결핵(TB) 프로그램 재정 지원 자격 확인표 – 자격 요건을 충족하는 자녀와 자격 요건을 충족하지 못하는 부모(또는 부모들)​​ 
• MC 281 TB (05/07) – 결핵(TB) 프로그램 소득 자격 심사표​​ 
• MC 282 TB (05/07) – 결핵(TB) 프로그램 소득 자격 심사표​​