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메디칼 자격 심사 부서 양식은 아래에 양식 번호 순으로 알파벳순으로 나열되어 있으며, 가능한 경우 다른 언어로도 제공됩니다. PDF 형식의 양식은 온라인으로 작성 후 인쇄하여 서명하고 우편으로 보내거나, 자격 심사 담당자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.​​ 

업데이트!​​ 

임산부 대상 잠정적 자격 심사 양식은 이제 당사 의료기관 웹사이트에서 다음 양식(
MC 311 에 한해 이용 가능합니다.​​ 

MC 300 양식:​​ 

• MC 306 (11/15) – 대표자 임명​​ 
  • 대체 언어: 스페인어 (01/08)​​ 
• MC 322 (05/07) – 부동산 및 동산 – 메디칼 우편 신청서 보충 자료​​ 
  • 대체: 스페인어 (09/07) MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer 사건, 섹션 1931(b) 재산 작업표MC 325 (05/07) – 전환형 메디칼(TMC) 또는 4개월 지속형 메디칼 신청​​ 
• MC 326 A (05/07) – 보충 소득 보장(SSI) 성인 소득 자격 산정 방법론 워크시트​​  MC 326 C (05/07) – 보충 소득 보장(SSI) 산정 방법론 소득 계산표 – 부적격 부모를 둔 적격 자녀​​  MC 327 A (05/07) – 보충 소득 보장(SSI) 프로그램 재산 평가표 (성인용)​​  MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child​​ 
• MC 330 (10/24) – 신생아 의뢰서 (메디칼 신청서 아님)​​ 
  
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어
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  • 큰 글꼴: 영어
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• MC 337 (05/07) – 100시간 이상 실업 상태인 부모 판단 워크시트​​ 
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults​​ 
  • 대체: 지침 MC 338 A (05/07) – SSI/SSP 소득 심사 워크시트 (250% 근로 장애인 프로그램 - 성인용) MC 338 B (05/07) – 250% 근로 장애인 프로그램 - 아동 신청 (부적격 부모 동반 여부와 관계없이) - 250% 소득 심사 워크시트 MC 338 C (05/07) – SSI/SSP 재산 심사 워크시트 (250% 근로 장애인 프로그램 - 성인 및 아동 신청자용)
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  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program​​  MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits​​ MC 354 (05/07) – 메디칼 연락처 업데이트​​ 
  • Alt: 스페인어
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• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information​​ 
  
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 356 (05/07) – “신생아를 위한 안전한 팔” 의료 설문지​​ 
  • 대체: 스페인어 MC 360 (06/07) – 메디칼 카운티 간 이관 통지 MC 360 R (05/07) – 메디칼 카운티 간 이관 패킷 접수증 MC 363 (05/07) – 메디칼에서 건강한 가족 프로그램으로의 이관 MC 363 S (05/07) – 카운티 요약 이관 MC 364 (05/07) – 캘리포니아 노인국(CDA) 면제 추천서 MC 368 (06/07) (중국어) – 신속 등록 신청자용 추가 양식 안내 (중국어)​​ 
• MC 368 (06/07) (Hmo) – 신속 등록 신청자용 추가 양식 안내 (몽족)​​ 
• MC 368 (06/07) (러시아어) – 신속 등록 신청자를 위한 추가 양식 안내 (러시아어)​​ 
• MC 368 A (11/10) – 메디칼 신청자를 위한 중요 정보​​ 
  • 대체: 스페인어 MC 368 M (06/07) – 메디칼, 헬시 패밀리즈, 헬시 키즈 신속 등록 보충 양식​​ 
  • 대체: 스페인어 MC 370 (06/13) – 건강가족/메디칼 공동 신청 주문서 MC 371 (07/09) – 메디칼을 신청하는 추가 가족 구성원​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)​​ 
  
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 373 (12/21) – 유방암 및 자궁경부암 치료 프로그램에 대한 카운티 의뢰​​ 
  
• MC 380 (06/18) – 공인 대리인 임명 통지​​ 
  
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 381 (06/18) – 공인 대리인 취소 통지서​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 382 (06/18) – 공인 대리인 임명 양식​​ 
  • Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어​​ 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement​​ 
  • Alt: 스페인어​​