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양식, 법률 및 간행물 양식 메디칼 자격 부서(MCED) PM 100 & 200 양식

Medi-Cal 자격 부서(MCED) PM 100 및 200 양식

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Medi-Cal 자격 부서 양식은 아래에 양식 번호별로 알파벳순으로 나열되어 있으며, 가능한 경우 대체 언어가 포함될 수 있습니다. PDF 작성 및 인쇄 양식은 온라인으로 작성하고 하드카피로 인쇄하여 서명한 후 우편으로 보내거나 자격 요건을 갖춘 근로자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.

PM 100 & 200 양식:

PM 161 – Confidential Referral/Follow-Up Report
PM 171 A – Report of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)
PM 171 B – Waiver of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)
PM 177 – Provider Data Sheet
PM 211 – Consent Form (Eng/Sp)