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정신 건강 양식

Medi-Cal 수동 청구 양식

MC 1982 A: 연방 정부 상환을 위한 전문 정신 건강 서비스 메디칼 인증 (2025년 4월 개정)
DHCS 1982 B 증명서: 메디칼 전문 정신 건강 서비스 분기별 상환 청구 - 행정 비용
이 청구 양식 증빙과 함께 제공되는 청구 통합 문서를 받으려면 BHFSOps@dhcs.ca.gov 메일로 문의하시기 바랍니다.
주 회계연도 2023-24년 1~4분기 캘리포니아 DHCS Medi-Cal 카운티 전체 평균
DHCS 1982 C 확인서: 메디칼 전문 정신 건강 서비스 분기별 상환 청구 - 품질 보증/이용 심사(QA/UR) 비용
이 청구 양식 증빙과 함께 제공되는 청구 통합 문서를 받으려면 BHFSOps@dhcs.ca.gov 메일로 문의하시기 바랍니다.
MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
MC 1982 G: SD/MC 분기별 상환 청구 – 메디칼 행정 활동(MAA)

BHIS 인증 양식

DHCS 애플리케이션 포털 승인 양식

ITWS 인증 양식

정신 건강 인증 양식

DHCS 1800 (MH 300): 전기 경련 치료(ECT), 정보에 입각한 동의서
DHCS 1800 SP: 전기 경련 치료(ECT), 사전 동의서(스페인어)
DHCS 1801(MH 302): 최대 72시간의 평가, 평가 및 위기 개입 또는 평가 및 치료를 위한 배치 신청
DHCS 1801 SP: 최대 72시간 평가, 평가 및 위기 개입 또는 평가 및 치료를 위한 배치 신청(스페인어)
DHCS 1802 (MH 303): 비자발적 환자 상담
DHCS 1802 SP: 비자발적 환자 상담(스페인어)
DHCS 1803 (MH 306): 환자 권리 거부 - 월별 집계
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): 경련 치료 시행 현황 - 분기별 보고서 (DHCS 1011 사용)
DHCS 1807(MH 560): 보호 대상 건강 정보 및 기밀 정보 공개에 대한 승인
DHCS 1807 SP: 보호 대상 건강 정보 및 기밀 정보 공개 승인(스페인어)
DHCS 1808(MH 1760): 캘리포니아 복지 및 기관법 제5250조(14일 집중 치료) 또는 제5270.15조(중증 장애에 대한 추가 30일 집중 치료)에 따른 집중 치료 인증 통지
DHCS 1808 SP: 복지 및 기관 코드 5250(14일 집중 치료) 또는 5270.15(중대한 장애에 대한 추가 30일 집중 치료) 섹션에 따른 집중 치료 인증 통지서(스페인어)
DHCS 1809(MH 1761): 추가 14일 집중 치료에 대한 인증 통지
DHCS 1810: 카운티 5150 지정 시설 목록
DHCS 1811(MH 5671): 환자 정보 공개 승인
DHCS 1812 (MH 5756): 정신 장애인을 위한 자발적 입원 신청서
DHCS 1819 정신건강 서비스법(MHSA) 신중한 준비금 평가/재평가
DHCS 1820 연간 MHSA 수입 및 지출 보고서 및 조정 워크시트 카운티 인증
DHCS 1821 MHSA: 수익 및 지출 요약 워크시트 조정
DHCS 1822A 연간 MHSA 연간 수입 및 지출 보고서 템플릿 및 지침

기타 정신 건강 관련 양식

DHCS 1011 (2022년 11월): 경련 치료 및 정신외과 수술 시행에 대한 분기별 보고서
DHCS 1012 (2022년 12월): 정신건강 재활센터 프로그램 유연성 신청서
DHCS 1013 (2022년 12월): 정신건강 시설 프로그램 유연성 신청서
DHCS 1735 메디칼(M/C) 인증 전송(09/2014)
DHCS 1736 카운티 소유 및 운영 인증 신청서(09/2014)
DHCS 1737 카운티 소유 및 운영 제공자 자체 설문조사 양식(09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): 정신 건강 전문가 면허 면제 요청
DHCS 1740 (05/2020): 승인 위임 Tas단기 거주 치료 프로그램
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (2022년 8월): 정신건강재활센터(MHRC) 면허 신청
고객 자금에 관한 DHCS 1816 진술서(MHRC)
DHCS 1814 (2022년 8월): 정신건강시설(PHF) 허가 신청
DHCS 1817 환자 자금에 관한 진술서(PHF)
DHCS 1815 (1/2025): 구조화된 외래 환자 서비스에 대한 특별 허가 신청
DHCS 1818 (07/2014) 범죄 기록 승인 이전 알림
DHCS 3007 개인 배경 이력서
DHCS 3085 범죄 경력 조회: 캐릭터 참조
DHCS 6030 정신과 입원 치료 시설(PRTF) 최초 허가 신청서
DHCS 6031 정신과 입원 치료 시설(PRTF) 입소자 자금 관련 진술서
DHCS 6032 연방규정집 제42편 제483장 G절 준수 연례 확인서
DHCS 6033 정신과 거주 치료 시설(PRTF) 면허 갱신 신청서(영어)