메디칼 프로그램 보호를 위한 캘리포니아의 투자
배경
1999년 이전에는 메디칼 사기가 광범위하고 상당히 통제되지 않았습니다. 그레이 데이비스 주지사의 메디-캘 사기 태스크포스를 통해 DHCS 반사기 프로그램은 예방에 중점을 두고 공중 보건, 의료 접근성, 재정적 손실을 균형 있게 조율하는 포괄적이고 다재다능한 사기 방지 노력으로 만들어졌습니다.
DHCS 반사기 프로그램이 이룬 성과는 상당 부분 말콤 스패로우가 권고한 사기 통제 전략 덕분이었습니다. 이러한 전략에는 다음이 포함됩니다:
- § 청구에 대한 선지급 검토
- § 모든 클레임은 어느 정도 검토의 위험에 직면합니다.
- § 사기 통제 책임의 명확한 지정
- § 정기적인 체계적 측정에 대한 약속
- § 사기 통제를 위한 문제 해결 접근 방식 채택
- § 새로운 유형의 사기를 조기에 발견하는 데 중점을 둡니다.
- § 문제의 심각성 평가에 기반한 제어를 위한 리소스 할당
2003년까지 DHCS는 운영을 재설계하고 모든 수준의 의료 사기를 평가함으로써 메디칼 프로그램에서 사기 적발 및 억제에 접근하는 방식을 전략적으로 혁신했습니다. 프로그램의 초기 성공은 2003년 캘리포니아주 법령 157장(AB 1765, 오로페자)으로 이어져 캘리포니아주 보건 서비스국(현 DHCS)에 Medi-Cal 프로그램의 사기 문제를 해결하기 위한 추가 자원을 제공했습니다.
현재 DHCS 사기 방지 프로그램은 메디칼 프로그램을 정기적으로 측정하여 사기 및 남용의 규모를 파악하고, 새로운 사기 계획을 조기에 발견하기 위해 기술과 분석을 사용하며, 비용 효율적인 전략적으로 계획된 프로그램을 통해 사기 또는 남용 행위의 억지력을 지속적으로 높이고 있습니다.
투자 수익률
리소스 증가는 긍정적인 결과로 이어졌습니다. 리뷰와 조치의 수는 수년에 걸쳐 다양했지만, 투자 수익률은 일관되게 제작에 1달러를 투자할 때마다 10달러 이상을 절감하는 것으로 나타났습니다.
다음 표는 7월 1, 2008 부터 10월 31, 2009 까지의 의료 심사 지점(MRB) 활동의 투자 수익률(ROI)을 보여줍니다 . "비용 절감"은 이미 프로그램에 등록된 제공업체가 사기 또는 남용에 연루된 것이 발견되어 해당 활동이 중지된 경우 사기 방지 노력의 결과로 발생합니다. "비용 회피"는 주로 사기 가능성이 있는 신청자가 메디칼 제공자가 되지 못하도록 막는 경우에 발생합니다.
| 생산 단위 | 기록된 시간 | FTE * | 비용 | 절약/회피 | |
| 총 직접 감사 활동 ** | 4,623 | 57,281 | 86.36 | $7,612,798 | |
| 지원 활동, 휴직, 공가 및 유급 휴가 | 72,755 | 109.69 | $9,669,334 | ||
| 총 비용 절감 | $43,907,977 | ||||
| 비용 회피 | $1,314,462 | ||||
| 총합계 | 4,623 | 130,036 | 196.05 | $17,282,132 | $45,222,439 |
| * FTE라는 약어는 "풀타임 등가"라는 용어로, 주에서 직원당 지원금 수준을 결정하기 위해 사용하는 계산법입니다. | |||||
| ** 감사 활동에는 회수 감사, 현장 감사 검토, 재등록 검토, 사전 등록 검토, 무작위 청구 검토, 특별 프로젝트 및 기타 유형의 감사 활동이 포함됩니다. | |||||