균형 청구에 대한 사실들
잔액 청구란 무엇인가요?
이중 수혜 자격자("메디-메디")는 메디케어와 메디칼 모두에 자격이 있는 개인입니다. 메디케어 제공자(의사 및 병원 등)는 이중 수혜자에게 메디케어 본인 부담금을 청구할 수 없습니다. 이는 잔액 청구 또는 "부적절한 청구"로 알려져 있으며, 연방법과 주법 모두에 따라 불법입니다. 이는 이중 수혜 자격이 있는 사람에게는 본인 부담금, 공동 보험금 또는 공제액이 부과되지 않음을 의미합니다. 마찬가지로, 이러한 보호 조치는 적격 메디케어 수혜자(QMB)에게도 적용됩니다.
이중 수혜 자격이 있는 사람(QMB)은 메디케어 본인 부담금에 대한 청구서를 절대 받아서는 안 됩니다. 이러한 수혜자들은 메디케어에서 보장하는 서비스를 받을 때 의사 진료 및 기타 의료 비용을 지불해서는 안 됩니다. 메디케어 어드밴티지 플랜(메디-메디 플랜 포함) 가입자는 해당 플랜의 의료 네트워크 내 의료기관에서 보장되는 서비스를 받을 경우 의료비를 부담하지 않아도 됩니다. 이는 메디케어 및 메디칼 제공자 모두에게 적용됩니다.
메디케어 제공자가 메디칼에 등록되어 있지 않더라도, 이중 수혜 자격이 있는 수혜자에게 비용을 청구할 수 없습니다. 잔액 청구에 대해 더 자세히 알아보시려면 아래의 추가 자료를 참조하십시오.
예외는 무엇인가요?
이중 자격 수혜자는 의료 서비스 청구서를 받을 수 있습니다:
- 파트 D 처방약에 대한 공동 부담금;
- 미충족 Medi-Cal 비용에 대한 월별 비용 분담금 및/또는
- Medicare 또는 Medi-Cal 에서 제공하지 않는 서비스입니다.
참고로, 예약 불이행이나 예약 외 시간에 서류 작성과 같은 특정 행정 수수료는 연방 지침에 의해 금지되지 않습니다. 단, 예약 불참에 대한 비용은 메디케어 비대상 환자에게 부과되는 비용과 동일해야 합니다.
의료 서비스 제공자는 Medicare 보장 서비스에 대해 어떻게 청구해야 하나요?
일반적으로 Medicare 요금은 Medicare 요금표의 80%를 지불합니다. Medi-Cal 는 Medicare 비용 분담에 대한 책임이 있으며, Medi-Cal 상환율로 제한하여 지불합니다. 이를 "크로스오버 클레임"이라고 합니다. Original Medicare 의 수혜자의 경우 Medicare 관리 계약자가 Medicare 지급을 위한 1차 청구를 처리한 다음 2차 Medi-Cal 지급을 위해 Medi-Cal 플랜으로 청구를 전달합니다. Medicare 어드밴티지(MA) 플랜 수혜자의 경우, 의사는 MA 플랜에 1차 Medicare 지불금을 청구하고 2차 Medi-Cal 플랜에 2차 Medi-Cal 지불금을 청구해야 합니다.
의료 서비스 제공자는 Medi-Cal 플랜 네트워크에 속해 있지 않아도 이러한 교차 청구를 처리하고 지급받을 수 있습니다. 하지만 메디칼 플랜은 활성 메디칼 제공자이거나 "크로스오버 전용" 제공자인 의사에게 주 메디칼 법에 따라 지급해야 할 금액을 지불합니다. 접속해 주세요 DHCS PAVE 제공자 포털 메디칼 제공자 또는 "교차 전용" 제공자로 등록하려면. DHCS 교차 청구 툴킷을 참조하십시오.
의료 서비스 제공자가 청구하는 경우 이중 자격 수혜자는 어떻게 해야 하나요?
의료 서비스 제공자가 메디칼 또는 메디케어 적용 대상 서비스에 대해 이중 수혜자에게 비용을 청구한 경우, 수혜자는 해당 비용을 지불해서는 안 됩니다. 대신, 수혜자는 먼저 의료 서비스 제공자와 문제를 해결하려고 노력해야 합니다. 즉, 자신이 메디케어와 메디칼을 모두 받고 있으므로 청구되어서는 안 된다고 알려야 합니다.
의료 제공자는 수혜자가 이중 수혜 자격이 있음을 알게 되는 즉시 문제를 해결하기 위한 조치를 취해야 합니다. 서비스 제공자는 이미 지불된 금액을 환불하고, 청구서 추심 절차를 중단하며, 이중 수혜 자격이 있는 사람들에게 청구함으로써 발생한 문제를 해결하기 위해 신용 정보 기관과 협력해야 합니다. 의료 서비스 제공자는 추가 정보를 얻기 위해 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)의 메디케어 학습 네트워크(MLN) 관련 자료를 참조할 수 있습니다.
제공자가 청구서 수금 절차를 중단하지 않는 경우 이중 자격 수혜자는 즉시 MA 의료 보험에 연락하여 문제를 해결하거나 Original에 가입한 경우 (800) Medicare ((800) 633-4227)에 문의해야 합니다 Medicare.
제공자나 의료 보험 모두 문제를 해결하지 못하는 경우, 이중 자격 수혜자는 Medicare Medi-Cal 민원안내(855) 501-3077로 연락하여 다음에 취할 조치에 대해 문의하거나 캘리포니아 관리 의료 서비스 지원 센터(888) 466-2219로 연락하여 불만 사항을 제기할 수 있습니다.
이중 적격 수혜자의 유형
이중 자격에는 전체 이중과 부분 이중이 모두 포함됩니다.
풀 듀얼
"완전한 이중 자격"이란 Medicare 과 Medi-Cal 모두에 대한 자격이 있음을 의미합니다. 완전한 이중 자격을 갖추려면 전체 주 Medi-Cal 혜택뿐만 아니라 Medicare 혜택도 받을 자격이 있음을 의미합니다. 전체 이중 자격을 충족하는 사람은 이중 특별 요구 플랜(D-SNP)을 받을 자격이 있을 수도 있습니다. 이 플랜은 기존 Medicare 및 메디케이드 이상의 추가 혜택을 제공하는 Medicare 어드밴티지 플랜의 한 유형입니다.
Medicare 에서 대부분의 보장되는 치료 및 혜택을 지불하지만 Medi-Cal 에서 본인 부담금, 공동 보험, 공제액 및 보험료에 대한 일부 본인 부담 비용을 지불합니다. Medi-Cal은 장기 요양과 같이 이중 특별 필요 플랜에서 보장하지 않는 혜택도 보장합니다.
부분 듀얼
"부분 이중 자격"이란 Medicare 저축 프로그램(MSP) 자격이 있지만 Medi-Cal 에 등록되어 있지 않은 사람을 의미합니다. MSP는 각 주의 메디케이드 프로그램에서 관리합니다. MSP는 Medicare 파트 A 및 파트 B 보험료와 같은 특정 Medicare 비용을 부담하지만, 부분 이중 자격을 가진 사람은 전체 메디케이드 의료 혜택을 받지 못합니다.
추가 리소스
잔액 청구 보호에 대한 자세한 내용은 여기에서 확인할 수 있습니다.