잔액 청구에 대한 사실
잔액 청구란 무엇인가요?
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- 잔액 청구 사실 자료표
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
예외는 무엇인가요?
이중 자격 수혜자는 의료 서비스 청구서를 받을 수 있습니다:
- 파트 D 처방약에 대한 공동 부담금;
- 미충족 Medi-Cal 비용에 대한 월별 비용 분담금 및/또는
- Medicare 또는 Medi-Cal 에서 제공하지 않는 서비스입니다.
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
의료 서비스 제공자는 Medicare 보장 서비스에 대해 어떻게 청구해야 하나요?
일반적으로 Medicare 요금은 Medicare 요금표의 80%를 지불합니다. Medi-Cal 는 Medicare 비용 분담에 대한 책임이 있으며, Medi-Cal 상환율로 제한하여 지불합니다. 이를 "크로스오버 클레임"이라고 합니다. Original Medicare 의 수혜자의 경우 Medicare 관리 계약자가 Medicare 지급을 위한 1차 청구를 처리한 다음 2차 Medi-Cal 지급을 위해 Medi-Cal 플랜으로 청구를 전달합니다. Medicare 어드밴티지(MA) 플랜 수혜자의 경우, 의사는 MA 플랜에 1차 Medicare 지불금을 청구하고 2차 Medi-Cal 플랜에 2차 Medi-Cal 지불금을 청구해야 합니다.
제공자는 이러한 교차 청구 처리 및 지급을 위해 Medi-Cal 플랜의 네트워크에 가입되어 있지 않아도 됩니다. However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the DHCS PAVE 제공자 포털 to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
의료 서비스 제공자가 청구하는 경우 이중 자격 수혜자는 어떻게 해야 하나요?
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
제공자가 청구서 수금 절차를 중단하지 않는 경우 이중 자격 수혜자는 즉시 MA 의료 보험에 연락하여 문제를 해결하거나 Original에 가입한 경우 (800) Medicare ((800) 633-4227)에 문의해야 합니다 Medicare.
제공자나 의료 보험 모두 문제를 해결하지 못하는 경우, 이중 자격 수혜자는 Medicare Medi-Cal 민원안내(855) 501-3077로 연락하여 다음에 취할 조치에 대해 문의하거나 캘리포니아 관리 의료 서비스 지원 센터(888) 466-2219로 연락하여 불만 사항을 제기할 수 있습니다.
이중 적격 수혜자의 유형
이중 자격에는 전체 이중과 부분 이중이 모두 포함됩니다.
풀 듀얼
"완전한 이중 자격"이란 Medicare 과 Medi-Cal 모두에 대한 자격이 있음을 의미합니다. 완전한 이중 자격을 갖추려면 전체 주 Medi-Cal 혜택뿐만 아니라 Medicare 혜택도 받을 자격이 있음을 의미합니다. 전체 이중 자격을 충족하는 사람은 이중 특별 요구 플랜(D-SNP)을 받을 자격이 있을 수도 있습니다. 이 플랜은 기존 Medicare 및 메디케이드 이상의 추가 혜택을 제공하는 Medicare 어드밴티지 플랜의 한 유형입니다.
Medicare 에서 대부분의 보장되는 치료 및 혜택을 지불하지만 Medi-Cal 에서 본인 부담금, 공동 보험, 공제액 및 보험료에 대한 일부 본인 부담 비용을 지불합니다. Medi-Cal은 장기 요양과 같이 이중 특별 필요 플랜에서 보장하지 않는 혜택도 보장합니다.
부분 듀얼
"부분 이중 자격"이란 Medicare 저축 프로그램(MSP) 자격이 있지만 Medi-Cal 에 등록되어 있지 않은 사람을 의미합니다. MSP는 각 주의 메디케이드 프로그램에서 관리합니다. MSP는 Medicare 파트 A 및 파트 B 보험료와 같은 특정 Medicare 비용을 부담하지만, 부분 이중 자격을 가진 사람은 전체 메디케이드 의료 혜택을 받지 못합니다.
추가 리소스
잔액 청구 보호에 대한 자세한 내용은 여기에서 확인할 수 있습니다.