캘리포니아, 가입자가 고품질의 공평한 의료 서비스를 이용할 수 있도록 책임을 다하는 Medi-Cal 플랜 보유​​ 

SACRAMENTO — The Department of Health Care Services (DHCS) today published quality ratings and imposed monetary sanctions on Medi-Cal managed care plans (MCP) that do not meet required performance levels. These actions are bolstered by the new MCP model contract that took effect on January 1, 2024, and significantly strengthens quality and health equity requirements for MCPs. Additionally, for the first time, DHCS is releasing quality ratings for county behavioral health plans, based upon performance.​​ 

"캘리포니아는 계속해서 의료 서비스 제공 방식을 개선하는 데 앞장서고 있습니다. 우리는 메디칼 플랜 파트너에게 책임을 지우는 동시에 등급을 개선하기 위해 긴밀히 협력하고 있습니다."라고 DHCS의 디렉터 미셸 바스는 말합니다. "이러한 결합된 노력을 통해 DHCS는 모든 메디칼 가입자를 위해 전반적으로 더 나은 건강 결과를 달성할 수 있도록 플랜에 권한을 부여하고 의료 서비스 제공자를 지원하고자 합니다."​​ 

이것이 중요한 이유: DHCS는 모든 MCP 및 카운티 행동 건강 플랜에 대해 2022년 측정 연도(MY)의 품질 측정 등급을 발표하여 DHCS의 대담한 목표 50×2025를 지원하기 위한 개선을 촉진합니다. DHCS가 메디칼 플랜과 품질 개선을 위해 지속적으로 협력함에 따라 메디칼 가입자는 메디칼 가입자의 건강과 웰빙을 증진하는 예방 치료 및 1차 진료 서비스 등 의료 요구가 우선시되도록 플랜의 참여와 지원을 더 많이 받을 수 있을 것으로 기대할 수 있습니다.​​ 

DHCS는 메디칼의 품질, 접근성 및 건강 형평성을 개선하기 위해 노력하고 있으며 수백만 캘리포니아 주민의 건강 결과를 개선하기 위해 메디칼 플랜에 책임을 지고 있습니다.​​   

캘리포니아 주민들에게 이는 무엇을 의미하는가: 메디칼(Medi-Cal) 가입자들은 모든 서비스에 걸쳐 더 나은 진료 연계 서비스를 기대할 수 있게 될 것이며, 이로써 의료 서비스의 단절로 인한 부담을 감당해야 하는 대신, 의료 제공 시스템이 가입자를 위해 제대로 기능하게 될 것입니다. 예를 들어, 아동 및 청소년 회원의 부모는 의료 제공자와 보험사가 정기 건강검진 일정을 잡기 위해 먼저 연락을 취하고, 교통편 마련,CalFresh와 같은 프로그램 가입 지원, 강화된 진료 관리( Enhanced Care Management) 대상 자격 심사 등 의료 서비스 이용에 있어 장애 요인을 해결해 줄 것을 기대할 수 있습니다. 또한, 가임기 여성들은 의료진과 보험사가 유방암 및 자궁경부암 검진과 같은 서비스를 제공하기 위해 본인에게 편리한 방식으로 연락해 줄 것으로 기대할 수 있습니다.​​ 

NEW SANCTIONS: Eighteen of the 25 MCPs will be fined due to performance rates below designated Minimum Performance Levels (MPLs), which is down from 22 plans in MY 2021. For MY 2022, MCP sanctions ranged from $25,000 to $890,000 based upon factors that include the eligible population impacted, the degree to which a plan fell below MPLs, the degree of improvement or decline from the previous MY, and the plan’s Healthy Places Index (HPI) score for assigned membership to that plan.​​ 

MPL을 충족하지 못하는 모든 MCP는 반드시 충족해야 합니다:​​ 

• 2023년의 필수 마일스톤을 충족하거나 초과하도록 설계된 새로운 개입을 포함하여 수정된 종합 품질 전략을 제출하세요.​​ 
• 품질 개선을 위해 적절한 리소스와 인력을 어떻게 투입할 것인지 계획에 자세히 설명합니다.​​ 
• DHCS의 품질 팀과 긴밀히 협력하여 주 전역에 걸쳐 지속적으로 발생하는 불균형을 해결하기 위한 데이터 기반 개선 노력을 기울이세요.​​ 

올해는 DHCS가 카운티 행동 건강 플랜에 대한 품질 점수를 공개하는 첫 해이지만 이러한 플랜에 대한 제재는 없습니다. 향후 몇 년 내에 카운티에 대한 시행 조치가 시작될 예정입니다.​​ 

SUPPORTING QUALITY: DHCS is committed to working closely with MCPs to improve performance ratings by taking the following actions to support plans and statewide quality efforts:​​ 

• Setting improvement goals for all MCPs on children’s and reproductive health/cancer preventive services to be achieved annually and working toward providing real-time data to assess the effectiveness of quality improvement efforts.​​ 
• & 더 광범위한 ‘Bold Goals 50×2025’ 이니셔티브의 일환으로, 플랜 파트너 및 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)와 협력하여 모범 사례를 공유함으로써 지역 사회와 손잡고 영유아 건강검진 서비스의 질을 향상시키고, 관련 개선 노력을 지원합니다.​​ 
• 지역 학습 협력체와 CMS 영유아 방문 학습 협력체 참여를 통해 품질 개선 도구에 대한 지속적인 기술 지원 및 튜토리얼을 제공합니다.​​ 
• 모든 MCP가 지역 장벽, 격차, 잠재적 커뮤니티 파트너를 논의할 수 있도록 새로운 지역 협력체를 구성합니다(이러한 지역 기반 접근 방식은 2023년에 새롭게 도입되었습니다).​​ 
• 2023년에 품질 및 형평성 개선의 성공적인 전략을 공유하고 네트워크를 구축하기 위한 포럼으로 DHCS 품질 & 건강 형평성 컨퍼런스를 개최합니다.​​ 
• Launching two new statewide learning collaboratives in 2024, one focused on improving and scaling children’s preventive services and the other focused on behavioral health integration and improved collaboration between MCPs and county behavioral health plans.​​ 

플랜 성과: DHCS와의 계약에 따라 모든 플랜(MCP 및 카운티 행동 건강 플랜 모두)은 각 Medi-Cal 관리 의료 책임 세트(MCAS) 성과 측정에 대해 DHCS가 설정한 MPL을 충족해야 합니다. MCP의 경우, 대부분의 조치에서 MPL을 충족하는 보고 단위의 비율이 MY 2021과 비교했을 때 증가했지만, 일부 조치에서는 MPL을 충족하는 보고 단위의 수가 감소했습니다.​​ 

Reporting units are defined as the smallest geographic boundary from which network adequacy ratios are determined and MCP quality performance measure rates and incentive programs are based. A reporting unit may be a single county or an aggregate of counties with less populated areas. For MY 2022, there are a total of 56 MCP reporting units across 25 MCPs.​​ 

Additionally, DHCS held MCPs accountable to more measures in 2022 than in 2021. As a result, the total sanction amount across all plans increased significantly, which was driven by large population-impacted numbers for two measures (well-child visits and cervical cancer screening). These two measures account for more than 70 percent of the total sanction amount.​​ 

아동 건강 영역에서는 대부분의 측정 항목에서 MPL을 충족하는 보고 단위의 비율이 증가하여 전반적으로 개선되었지만, 대부분의 MCP는 아동 건강 측정 항목의 절반에서 MPL을 충족하는 데 여전히 어려움을 겪고 있습니다. 또한 아동 및 청소년 건강 관리 방문 측정에 대한 MPL은 2021년 대비 2022년에 3.62% 증가했습니다. MPL이 MY 2021과 동일하게 유지되었다면, 추가로 27%의 보고 단위가 MPL 벤치마크를 충족했을 것입니다. 아동 및 청소년 건강 관리 방문 측정에는 가장 많은 회원 수가 포함되어 있기 때문에 이는 중요한 의미를 갖습니다. MY 2021 비율과 비교했을 때, 보고 단위의 52%가 이 측정값에서 개선되었습니다.​​ 

정신 질환에 대한 응급실 방문 후 후속 조치도 또 다른 중점 분야로, 보고 단위의 약 70%가 MPL에 미치지 못했지만, 전체적으로 MPL을 충족하는 보고 단위의 수는 MY 2021에 비해 약 20% 개선되었습니다. MCP는 약물 사용 측정을 위한 응급실 방문 후 후속 조치에서 높은 성과를 보였으며, 보고 단위의 거의 90%가 MPL을 충족했습니다.​​ 

카운티 행동 건강 계획의 경우, 카운티의 71%가 응급실 방문 및 정신 질환 관련 입원 후 후속 조치, 항우울제 관리와 관련된 정신 건강 조치의 절반 이상에서 MPL을 충족하고 16%가 이러한 정신 건강 조치의 4분의 3 이상에서 MPL을 충족하는 등 카운티는 전반적으로 정신 건강 품질 측정에서 좋은 성과를 거두었습니다. 약물 사용 장애(SUD) 조치에 대한 카운티의 성과는 비슷하여 카운티의 80%가 SUD 응급실 방문 후 후속 조치, 오피오이드 사용 장애에 대한 약물 요법 사용, SUD 치료 시작 및 참여와 관련된 조치의 절반 이상에서 MPL을 충족했지만 이러한 SUD 조치의 4분의 3 이상에서 MPL을 달성한 카운티는 없었습니다.​​ 

추가 정보: DHCS의 ‘종합 품질 전략’은 ‘Bold Goals 50X2025’ 이니셔티브를 통해 개선을 달성하기 위한 로드맵을 제시합니다. 이 이니셔티브는 아동 및 여성 예방 서비스, 산모 건강 관리 성과, 행동 건강 통합 분야의 품질 지표를 향상시키는 동시에 성인 만성 질환 관리 성과에서도 우수한 실적을 유지할 것입니다. DHCS는 매년 품질 점수를 평가하고, 요구되는 성과 목표를 달성하지 못한 MCP에 대해 재정적 제재를 가합니다.​​ 

DHCS는 MCP의 투명성과 책임성을 높이겠다는 약속의 일환으로 작년에 처음으로 모든 MCP의 품질 측정 등급을 공개적으로 발표하고 품질 등급을 개선하기 위해 MCP에 즉각적이고 구체적인 조치를 요구했습니다. 이러한 노력과 MCP에 대한 표적 감사 및 향상된 품질 지표는 수백만 캘리포니아 주민의 건강 결과를 개선하는 데 목적이 있습니다. 뉴섬 주지사는 의회 법안 1642 (2019년 법령 465장)를 제정하여 MCP가 특정 성과 수준을 충족하지 못할 경우 금전적 제재를 강화할 수 있는 권한을 DHCS에 부여했습니다. 1월 1일부터 1, 2024, 보다 사람 중심적이고 형평성에 초점을 맞춘 데이터 기반 Medi-Cal 프로그램을 제공하기 위한 새로운 MCP 계약이 발효되었습니다.​​ 

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