신청서, 양식 및 수수료
DHCS 라이선싱 및 인증 포털에 새로운 애플리케이션 유형 추가
이제 DHCS 라이선스 및 인증 포털에서 수정 신청서를 접수하여 DHCS에서 관리하는 4가지 약물 사용 장애(SUD) 라이선스 및 인증 신청 유형을 모두 온라인으로 이용할 수 있게 됩니다. 알코올 및 기타 약물 제공자는 이제 면허 및/또는 인증 프로그램에 대한 최초, 치료 수준 지정, 수정 및 갱신 신청서를 제출할 수 있습니다. 현재 활동 중인 프로그램 제공자는 로그인하여 조직을 설정하고 프로필을 인증하는 것이 좋습니다.
주거용 약물 사용 장애(SUD) 치료 시설이라고도 하는 성인 알코올 중독 또는 약물 남용 회복 또는 치료 시설을 허가할 수 있는 유일한 권한은 보건의료서비스부(DHCS)에 있습니다. 또한 DHCS는 치료, 회복, 해독 또는 중독 치료를 위한 약물 치료(MAT) 서비스를 제공하는 모든 외래 알코올 및 기타 약물 프로그램(외래 SUD 치료 프로그램이라고도 함)을 인증하고 모니터링하는 유일한 권한을 가지고 있습니다. 보건 및 안전 규정, 섹션 11832.3의 (b)항에 따라 DHCS 의무 인증이 면제되고 알코올 및 기타 프로그램 인증(2025년 2월 개정)에 명시된 요건을 충족하는 환경에서 운영되는 모든 SUD 프로그램은 자발적으로 인증을 신청할 수 있습니다.
애플리케이션
참고: 라이선스와 인증을 모두 신청하려면 DHCS 라이선스 및 인증 포털을 통해 이 신청서를 작성하는 것이 좋습니다.
라이선스 및 인증 포털을 사용하지 않는 경우, 모든 신청서를 함께 이메일( LCDSUDApplication@dhcs.ca.gov)로 제출하세요. 최초 라이선스 및 인증의 경우 DHCS 6002 및 DHCS 6040 양식을 포함하세요. 갱신 신청의 경우 DHCS 5999 및 DHCS 6043 양식을 포함하세요. 모든 신청서는 동일한 패키지의 일부로 제출해야 합니다. 증빙 서류를 중복해서 제출할 필요가 없습니다.
- 초기 치료 제공자 신청서(DHCS 6002)
- 초기 인증 신청(DHCS 6040)
- 기존 인증 프로그램의 신규 프로그램 초기 인증 획득을 위한 초기 신청서(DHCS 6041)
- 기존 면허 소지자의 신규 시설에 대한 초기 면허 취득 신청서(DHCS 6047)
- 라이선스/인증 연장 요청(DHCS 5999)
- 인증 갱신 신청(DHCS 6043)
- 인증 수정 신청(DHCS 6042)
- 추가 서비스에 대한 추가 신청 요청(DHCS 5255)
- 개인 사업자 신청서(DHCS 5111)
DHCS 케어 레벨 지정
참고: 면허와 자격증 모두에 지원이 필요하시다면, DHCS 면허 및 인증 포털에서 이 신청서를 작성하시기 바랍니다.
라이선스 및 인증 포털을 사용하지 않고 이메일로 제출하는 경우, 모든 해당 양식을 함께 작성하여 제출해야 합니다. 초기 애플리케이션의 경우 DHCS 6002, DHCS 6040, DHCS 4022 및 DHCS 4030이 여기에 해당됩니다.
모든 지원서는 동일한 지원서 패키지의 일부로 제출해야 합니다. 중복 증빙 서류는 제출할 필요가 없습니다.
초기 신청서와 케어 레벨 신청서를 동시에 제출하면 라이선스 및 케어 레벨 요청을 적시에 검토하고 조정하는 데 도움이 됩니다.
추가 양식
- Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment (DHCS 4026)
- 직원 및 의료 종사자(HCP) 정보(DHCS 5050)
- 건강 검진 보고서(DHCS 5077)
- 프로그램 디렉터 정보(DHCS 5082)
- Administrative Organization – Corporation, Nonprofit Corporation Limited Liability Company, General Partnership or Limited Partnership (DHCS 5083)
- Administrative Organization – Public Agency or Sole Proprietor (DHCS 5084)
- 관리 책임(DHCS 5085)
- 회복 및 치료 서비스 일정(DHCS 5086)
- 고객 건강 설문지 및 초기 선별 질문(DHCS 5103)
- Cuestionario de Salud y Preguntas Iniciales de Evaluación del Cliente (DHCS 5103 SP)
- 의료 종사자 부수적 의료 서비스 확인서(DHCS 5256)
기타 양식
- 중앙 저장된 의약품 및 파기 기록(DHCS 5078)
- 사고, 부상 또는 사망 보고서(DHCS 5079)
- Personal Rights – Alcohol Recovery and Drug Treatment Facilities (DHCS 5080)
- Derechos Personales – Facilidades de Recuperación y Tratamiento (DHCS 5080 SP)
- 외래 환자 화재 허가(DHCS 5104)
- DHCS에 공개(DHCS 5140)
- 해독 관찰 - 활력 징후 확인 로그(DHCS 6045)
- 해독 관찰 - 물리적 점검 로그(DHCS 6046)
- 전자 서비스 계약 동의(DHCS 6048)
수수료
- BH Information Notice 25-017 – SUD Recovery or Treatment Facilities’ Licensure and Certification Fee Increase Beginning Fiscal Year 2025-2026
- BH 정보 통지 26-004 – SUD 회수 또는 치료 시설의 면허 및 인증 수수료 인상 2026-2027 회계연도 시작 (2026년 7월 1일 발효)
- 고난도 수수료 면제(DHCS 6044)