치과 애플리케이션 정보
Dental providers may apply for enrollment in the Medi-Cal Fee-For-Service program as individuals, group providers, rendering providers, ordering/referring/prescribing providers, or crossover-only providers by submitting an electronic application through the Provider Application for Validation and Enrollment (PAVE) online enrollment portal, along with all supporting documentation. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”
DHCS는 10월부터 더 이상 치과 제공자의 종이 신청서를 받지 않습니다 31, 2022.
치과 제공자는 면허를 소지한 치과의사, 등록된 치과위생사, 대체 진료에 등록된 치과위생사, 확장 기능에 등록된 치과위생사를 포함합니다. 그러나 치과 보조원, 등록 치과 보조원 또는 연장 업무에 종사하는 등록 치과 보조원은 Medi-Cal에 직접 등록하거나 청구할 권한이 없습니다.
PAVE를 위한 치과 의료진 리소스
치과 제공업체의 신청 요건
등록, 등록 변경 또는 계속 등록을 요청하는 모든 치과 지원자는 Medi-Cal Fee-for-Service 프로그램에서 PAVE 온라인 시스템을 통해 전자 양식을 제출해야 하며, 이는 PAVE 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.
우선 임시 제공자 자격
면허를 소지한 치과의사는 우선 임시 제공자로 Medi-Cal 프로그램 등록을 고려하기 위한 서류 및 확인을 요청하고 이를 제공할 수 있습니다. 우선 임시 제공자 상태는 DHCS 응답 기한을 180일에서 150일로 단축합니다. 하지만 모든 프로그램 요건을 충족해야 합니다. 다음 진술이 모두 사실일 경우 우선 순위가 충족될 수 있습니다:
- 신청자는 캘리포니아주 치과위원회에서 발급한 치과의사 면허증을 소지하고 있으며, 면허 취소, 정지, 집행 유예 또는 기타 제한을 받지 않은 상태여야 합니다;
- 신청자는 현재 1975년 녹스-킨 의료 서비스 플랜법에 따라 허가된 의료 서비스 플랜에 치과 의료 서비스 제공자로 등록되어 있습니다;
- 신청자가 캘리포니아 메디케이드 프로그램 Medi-Cal Dental을 통해 특권이 취소 및/또는 정지된 적이 없는 경우.
- 신청자는 의료 무결성 및 보호 데이터 은행/전국 개업의 데이터 은행(HIPDB/NPDB)에 부정적인 항목이 없습니다.
대학 등록
대학 제공자는 공인된 대학 치과대학입니다. 이러한 제공자는 e-Form 신청서에 대학 제공자로 신청한다는 사실을 명시하고 교수 허가증 또는 치과 책임자를 임명하는 대학의 서신을 업로드해야 합니다.
의사 등록 렌더링
치과 제공자 그룹에 서비스를 제공하는 의사는 치과 제공자 그룹과 연결되는 렌더링 제공자로서 전자 양식 신청서를 제출해야 하며 유효한 의사/외과의 면허증과 유효한 의료용 전신 마취 허가증을 첨부해야 합니다.
전문 등록
- 시설 기반 치과 의료 서비스 제공자 등록
A “facility-based provider” is defined as a natural person or professional corporation enrolled as a provider who renders services to Medi-Cal beneficiaries exclusively in one or more licensed health facilities or health-related facilities. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for Enrollment as a “Facility-Based Provider“.” Facility-based providers must indicate within the e-Form application that they are applying for enrollment as a facility-based provider and submit the attestation letters outlined in the aforementioned provider bulletin.
- 학교 기반 치과 제공자 등록
학교 기반 제공업체는 학교 운동장에서 초, 중, 고등학생에게 서비스를 제공합니다. 이러한 공급자는 학교 주소를 서비스 주소로 사용하여 등록하고, 전자 양식 신청서에 학교 기반 공급자로 신청한다는 사실을 명시하고 학교와 공급자 간의 서명된 계약서를 업로드해야 합니다.
- 모바일 치과 진료 등록
모바일 클리닉은 e-Form 애플리케이션 내에서 모바일 치과 클리닉으로 등록을 신청한다는 사실을 표시해야 합니다. 이러한 제공업체는 또한 다음을 수행해야 합니다:
- 캘리포니아 치과위원회에서 발급한 모바일 치과 진료소 허가 번호를 입력하고 읽기 쉬운 사본을 첨부합니다;
- 법에서 요구하는 대로 차량 DMV 등록증을 첨부합니다.
- 법에서 요구하는 대로 차량 보험을 첨부하세요.
- 대체 진료에 등록된 치과위생사
환자를 진료하는 사무실이 있는 대체 진료에 등록한 치과위생사는 캘리포니아 규정집 제22장 51000.60조에 따라 정해진 사업장 요건을 충족해야 합니다.
또는 주거 시설, 재가 장애인 거주지, 그룹 홈, 허가된 의료 시설 또는 비즈니스 및 전문직(B&P) 코드, 섹션 1925 및 1926에 의해 달리 허용된 곳에서만 서비스를 제공하는 대체 진료에 등록된 치과위생사는 환자에게 서비스를 제공하기 위해 정해진 사업장 요건을 충족하지 않아도 됩니다. 이러한 제공업체는 관리 위치 주소를 서비스 주소로 사용하여 등록할 수 있으며 아래 제공업체 공지사항에 설명된 증빙을 제출하여 특정 사업장 요건에 대한 면제를 신청할 수 있습니다.
In addition, registered dental hygienists in alternative practice are permitted the use of a cellular telephone as the primary business phone. Details on the requirements and procedures for this type of enrollment are outlined in the regulatory provider bulletin titled, “Updated Requirements and Procedures for the Enrollment of Medi-Cal Dental Providers.”
라이선스
Prior to applying to Medi-Cal, first check the Dental Board to ensure you meet all of the licensing requirements shown under the tab, “Licensees”.
필수 서류
- 신청자 또는 제공자의 현재 캘리포니아 치과, 등록 치과위생사, 대체 진료 분야 등록 치과위생사, 확장 기능 분야 등록 치과위생사 면허증이 있어야 합니다. 타주 제공업체는 해당 주에 적용되는 전문 자격증 사본을 제출해야 한다는 점에 유의하세요.
- Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider, or person signing the application who has the authority to legally bind the applicant or provider.
- Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN/ITIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must match the name on the IRS-generated document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- 해당 위원회(예: 캘리포니아 치과 위원회 및 캘리포니아 치과 위생 위원회)에서 발급한 가명 허가증(FNP)(해당되는 경우). FNP 적용 여부를 확인하려면 다음을 참조하세요. 캘리포니아 치과 위원회 또는 캘리포니아 치과 위생 위원회 웹 사이트.
- Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site.
- 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서 및 수정본. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
- 합자회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록 또는
- 합자회사의 경우, 무한책임사원을 식별하는 정보와 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록이 필요합니다.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Articles of Incorporation, if your business is a corporation. For further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name, as it appears on the professional license, must also show on the verification of the professional liability insurance.
- Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name of the applicant or provider must match the insured’s name on the certificate of insurance.
- Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider, unless applying for specialized enrollment (see Specialized Enrollment section above for more detailed information). Note: The name and business address of the applicant or provider must match the lessee’s name and address on the lease agreement.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
- 특별 등록을 위한 추가 서류
- 시설 기반 치과 의료 서비스 제공자 등록
시설 기반 제공자는 전자 양식 신청서에 시설 기반 제공자로 등록을 신청한다는 사실을 표시하고 앞서 언급한 제공자 공지사항에 설명된 증명 서신을 제출해야 합니다.
- 학교 기반 치과 제공자 등록
학교 기반 제공업체는 학교 주소를 서비스 주소로 사용하여 등록하고, 전자 양식 신청서에 학교 기반 제공업체로 신청한다는 사실을 표시하고 학교와 제공업체 간에 서명한 계약서를 업로드해야 합니다.
- 모바일 치과 진료 등록
모바일 클리닉은 e-Form 애플리케이션 내에서 모바일 치과 클리닉으로 등록을 신청한다는 사실을 표시해야 합니다. 이러한 제공업체는 또한 다음을 수행해야 합니다:
- 캘리포니아 치과위원회에서 발급한 모바일 치과 진료소 허가 번호를 입력하고 읽기 쉬운 사본을 첨부합니다;
- 법에서 요구하는 대로 차량 DMV 등록증을 첨부합니다.
- 법에서 요구하는 대로 차량 보험을 첨부하세요.
- 대체 진료 등록에 등록된 치과위생사
주거 시설, 재가 장애인 거주지, 그룹 홈, 허가된 의료 시설 또는 B&P 코드, 섹션 1925 및 1926에 의해 달리 허용된 곳에서만 서비스를 제공하는 대체 진료에 등록한 치과위생사는 행정 위치 주소를 서비스 주소로 사용하여 등록할 수 있으며, 앞서 언급한 공급자 게시판에 명시된 증명을 제출하여 특정 사업장 요건에 대한 면제를 신청할 수 있습니다.
PAVE 포털
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